口服补肾活血中药治疗老年桡骨远端骨折临床疗效的Meta分析

(1.上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203；2.上海市中医药研究院骨伤科研究所，上海 201203)

桡骨远端骨折是临床上较为常见的骨折，指距桡骨远端关节面3 cm以内的骨折，占全部急诊骨折的20%[1]。老年人多患有骨质疏松症，最易发生骨质疏松性骨折，而桡骨远端是骨质疏松性骨折的好发部位之一[2-3]。美国骨科医师学会发布的《桡骨远端骨折临床治疗指南》指出，对于年龄大于55岁的桡骨远端骨折患者，既不推荐也不反对行手术治疗[4]。对于老年桡骨远端骨折，目前临床上常采用闭合复位夹板固定或切开复位内固定术治疗。临床医生在采用闭合复位夹板固定时，常配合口服中药治疗。前期研究结果表明，采用中药治疗骨质疏松性骨折的处方中以骨碎补、熟地黄、淫羊藿、当归等补肾活血药物最为常用[5]，因此临床上治疗老年桡骨远端骨折时也可采用补肾活血药物。为了进一步明确口服补肾活血中药治疗老年桡骨远端骨折的临床疗效，本研究采用Meta分析的方法对相关文献进行分析，以期为临床治疗与后续研究提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准①研究类型为国内外公开发表的随机对照临床研究文献；②研究对象为临床确诊符合《实用骨科学》中桡骨远端骨折诊断标准[6]的患者，年龄≥55岁，性别、职业、种族、地区等不限；③干预措施为对照组采用闭合复位夹板固定或切开复位内固定术治疗，试验组在对照组基础上联合口服补肾活血中药治疗，补肾活血中药方剂组成、剂量、服用方式及治疗疗程不限；④结局指标至少包含骨折愈合时间、Gartland-Werley腕关节评分[7]37-38、腕关节患者自评量表(Patient-rated Wrist Evaluation，PRWE)评分[7]46-48、桡骨骨折愈合评分系统(radius union scoring system，RUSS)评分[8]中的1项，且结局标准明确。

1.2 文献排除标准①重复发表的文献；②无法获取全文的文献；③疗效不明确的文献；④统计方法不当或统计分析所需信息无法整合、获取的文献。

1.3 文献检索通过计算机检索中国知网、万方数据库、维普网、中国生物医学文献数据库、PubMed、Cochrane Library、Web of science、EBSCO、EMbase建库至2020年1月收录的所有相关文献。中文检索词为老年桡骨远端骨折、补肾、活血、临床治疗、随机、对照。英文检索词为senile distal radius fracture、Colles fracture、fracture Colles、Chinese herbal medicine for tonifying kidney and activating blood circulatio、kidney-tonifying and blood-activating、fracture of distal radius、clinical treatment、randomized controlled。

1.4 文献筛选与数据提取由2名研究者按照纳入、排除标准独立进行文献筛选和数据提取，如遇分歧，可共同商议或由第3名研究者协助决定。从文献中提取的资料内容包括第1作者、文献发表时间、研究地区、研究时间、样本量、年龄、性别、干预措施、疗程、补肾活血中药、结局指标、有关偏倚风险评价的信息等。

1.5 文献质量评价采用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入研究文献的质量进行评价。Cochrane风险偏倚评估内容包括：①随机序列生成；②分配隐藏；③实施者和参与者双盲法；④结局评估中的盲法；⑤结局数据完整性；⑥选择性结果报道；⑦其他偏倚。

1.6 数据统计采用RevMan5.3软件进行Meta分析。先对试验结果进行同质性检验，I2<50%表明各项研究之间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；I2≥50%表明各项研究之间不具有同质性，采用随机效应模型进行Meta分析；以MD作为综合效应量，95%CI的上下限均>0或均<0为差异有统计学意义。以漏斗图表示发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献检索及质量评价结果共检索出1569篇文献，经逐层筛选后，最终纳入12篇[9-20]文献(图1)，共涉及1039例老年桡骨远端骨折患者，其中对照组519例、试验组520例。纳入文献的基本特征及质量评价结果见表1、表2。

2.2 Meta分析结果

2.2.1骨折愈合时间 共10篇[9-17，19]文献对2组患者的骨折愈合时间进行了比较，其中一项研究[15]的骨折愈合时间单位(天)与其他纳入研究的骨折愈合时间单位(周)不同。各项研究之间具有同质性(I2=0%，P=1.000)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示试验组骨折愈合时间短于对照组[MD=-0.77，95%CI(-0.94，-0.59)]，见图2。

图1 文献筛选流程图

表1 12篇纳入文献的基本特征

续表1

1)中的A为闭合复位夹板固定，B为口服补肾活血中药，C为切开复位内固定术；2)中的①为骨折愈合时间，②为Gartland-Werley腕关节评分，③为桡骨骨折愈合评分系统评分，④为腕关节患者自评量表评分。

表2 12篇纳入文献的偏倚风险评价结果

1)中+表示低风险,-表示高风险,？表示未知风险。

2.2.2Gartland-Werley腕关节评分 Gartland-Werley腕关节评分为腕关节缺陷评分标准，分值为0～21分，包括残余畸形、主观评价、客观评价和并发症4项内容，评分越高代表腕关节功能越差。共12篇[9-20]文献对2组患者的Gartland-Werley腕关节评分进行了比较。各研究之间具有同质性(I2=26%，P=0.190)，采用固定效应模型Meta分析，结果显示试验组Gartland-Werley腕关节评分低于对照组[MD=-2.21，95%CI(-2.43，-1.98)]，见图3。

2.2.3PRWE评分 PRWE评分主要包括疼痛(5个小项)和功能(10个小项)两大内容，分值为0～100分，评分越高代表腕关节功能越差。共9篇[10-14，16-19]文献对2组患者的PRWE评分进行了比较。各研究之间具有同质性(I2=0%，P=1.000)，采用固定效应模型Meta分析，结果显示试验组PRWE评分低于对照组[MD=-3.97，95%CI(-4.85，-3.10)]，见图4。

2.2.4RUSS评分 RUSS评分包括骨折线、骨痂的评分，分值为0～8分，评分越高代表骨折愈合程度越好。共8篇[9-12，14，16-17，19]文献对2组患者治疗后第4周的RUSS评分进行了比较，其中一项研究[19]的RUSS评分结局指标与RUSS评分越高则骨折愈合越好的标准相悖。各研究之间不具有同质性(I2=99%，P=0.000)，采用随机效应模型Meta分析，结果显示试验组RUSS评分高于对照组[MD=0.53，95%CI(0.09，0.98)]。按补肾活血中药的剂量及药物组成进行亚组分析，其中补肾活血汤高剂量组2篇[9，12]、中剂量组1篇[16](未分析)、低剂量组2篇[10-11]及其他补肾活血中药组2篇[14，17]。补肾活血汤高剂量组各研究之间具有同质性(I2=0%，P=0.830)，采用固定效应模型分析，补肾活血汤高剂量组RUSS评分高于对照组[MD=0.50，95%CI(0.41，0.59)]；补肾活血汤低剂量组各研究之间不具有同质性(I2=60%，P=0.110)，采用随机效应模型分析，补肾活血汤低剂量组RUSS评分高于对照组[MD=1.03，95%CI(0.81，1.24)]；其他补肾活血中药组各研究之间具有同质性(I2=0%，P=0.410)，采用固定效应模型分析，其他补肾活血中药组RUSS评分高于对照组[MD=0.83，95%CI(0.74，0.93)]，见图5。

图2 骨折愈合时间Meta分析森林图

2.2.5发表偏倚分析结果 基于纳入文献的骨折愈合时间绘制漏斗图，图形两侧分布不对称(图6)，提示可能存在潜在的发表偏倚。

图6 基于治疗后骨折愈合时间的发表偏倚漏斗图

3 讨 论

Meta分析结果显示，相比于单纯闭合复位夹板固定或切开复位内固定术，口服补肾活血中药联合闭合复位夹板固定或切开复位内固定术治疗老年桡骨远端骨折能缩短骨折愈合时间、促进骨折愈合、改善腕关节功能，说明口服补肾活血中药是治疗老年桡骨远端骨折一种有效方法。对于老年桡骨远端骨折，非手术治疗被认为是金标准[21-22]，其中口服中药是治疗该病较为常用的非手术方法之一。补肾活血法及补肾中药在预防骨质疏松症及其引起的骨折方面起到了重要作用[23-24]。补肾中药的某些有效成分能提高骨密度、改善骨微结构和增强骨生物力学性能[25]，对降低骨质疏松性骨折的发生率有明显作用[26]。最新研究[27]发现，补骨脂素可通过增加骨形态发生蛋白和雌激素受体-α蛋白的表达以及升高骨保护素蛋白/核因子κB受体活化因子配体蛋白的比值，促进成骨细胞的生成，抑制破骨细胞的形成。老年桡骨远端骨折多为骨质疏松性骨折，补肾活血中药同样对此类骨折的愈合具有促进作用。

本研究不足之处：①12篇纳入的文献虽均为随机对照试验研究，但是随机分配方案的隐藏过程未提及，文献质量不高；②12篇纳入的文献研究均来自中国，具有一定的区域局限性。

现有的证据表明，采用补肾活血中药治疗老年桡骨远端骨折，能促进骨折愈合、改善腕关节功能。但受纳入研究质量的影响，本研究所得结论仍需更高质量的多中心、大样本的随机对照试验进一步证实。