加速康复外科对腹腔镜胆囊切除术患者术后全身炎症应激状态及康复质量影响的观察

谭伟鹤

EARS 最早于1997 年提出,目前已在胃肠外科、胸外科、骨外科等领域中得到应用,其是指在围术期应用一系列经循证医学证据证实有效的优化康复措施来减轻围术期的应激反应,促进术后康复的一种外科康复模式［1,2］。本院将EARS 干预用于腹腔镜胆囊切除术患者中取得满意效果,有效减轻了患者术后的全身炎症应激状态,促进了患者术后康复,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019 年7 月～2020 年12 月收诊的134 例行腹腔镜胆囊切除术患者作为研究对象,纳入标准：①行择期腹腔镜下胆囊切除术治疗患者；②胆囊良性病变患者；③年龄18～69 岁,性别不限；④签署知情同意书。排除标准：①合并其他严重疾病者；②既往有腹部手术史者；③中转开腹手术患者；④妊娠期、哺乳期患者；⑤临床资料不完整者。根据随机数字表法将患者分为对照组和观察组,每组67 例。对照组男38 例,女29 例；年龄23～64 岁,平均年龄(47.9±8.2)岁；胆囊结石40 例,胆囊息肉27 例。观察组男40 例,女27 例；年龄25～65 岁,平均年龄(48.4±8.5)岁；胆囊结石37 例,胆囊息肉30 例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组患者均由同一组医师开展腹腔镜下的胆囊切除术治疗,对照组患者围术期给予常规康复措施,主要包括术前准备、并发症预防、生活指导等。观察组患者围术期给予加速康复外科康复。①术前饮食管理。术前不做常规的肠道准备,并缩短禁食水时间,术前禁食6 h,术前禁水2 h,术前2 h 给患者饮用200～300 ml 的10%葡萄糖溶液补充能量。②术前24 h给患者口服塞来昔布超前镇痛药物,在麻醉诱导前给患者静脉注射帕瑞昔布钠镇痛。③术中严格限制补液量,控制在4～6 ml/(kg·h),术中使用的消毒液、冲洗液等液体进行预加温处理,加温到37～38℃后使用,预防术中低体温的发生。④术后应用抗生素抗感染治疗2 d,若患者伴有恶心呕吐症状给予4.0～8.0 mg 昂丹司琼联合10 mg 地塞米松磷酸钠止吐治疗；同时术后5 h 给患者服用通胀咀嚼片,4 片/次,每2 小时服用1 次,待患者肛门排气后停服；使用小茴香热敷患者的腹部,术后第1 天开始,1 次/d,持续3 d。⑤术后早期运动锻炼。待患者麻醉清醒返回病房后,护理人员根据患者的情况取舒适体位,可指导患者适当活动四肢,并在家属的帮助下在床上进行翻身训练。术后4～6 h,若患者无明显不适反应,指导患者自行下床小便；术后第2 天开始在病房、走廊活动,活动时家属全程陪同,注意控制活动量。⑥术后早期呼吸道锻炼。术后4～6 h,患者无明显不适反应后,护理人员在床旁耐心给患者讲解深呼吸训练、咳嗽训练的积极意义,示范指导患者进行深呼吸训练、有效咳嗽训练,并观察患者能否进行有效的咳嗽咳痰,然后再鼓励患者进行吹气球训练等,10～15 min/次,3～5 次/d。⑦穴位按压。术后返回病房后,给患者正确按压双侧足三里,10～15 min/次,3～4 次/d。给患者和家属讲解足三里的位置,并叮嘱家属如何施加适当的力度给患者按压穴位,以患者感受到微微酸胀感为宜,以促进肠蠕动和肛门排气。⑧术后3 h 若患者无明显恶心呕吐不适反应,可给患者用温开水漱口,术后6 h 恢复饮水,进食无渣流食,逐步恢复到正常饮食。⑨术后以多模式镇痛为主,对于手术切口采用罗哌卡因局部浸润麻醉,并术后给患者口服双氯芬酸钾25～50 mg/次,2 次/d。每4 小时评测1 次患者的疼痛程度,对于轻微疼痛对患者以转移注意力、看电视、听音乐等方式缓解疼痛感；对于中重度疼痛患者遵医嘱使用镇痛药物,并使用非药物镇痛方式缓解疼痛感。

1.3 观察指标 比较两组患者的术后全身炎症应激状态指标、并发症发生情况及其他康复指标。①术后全身炎症应激状态指标：术后24、48 h 采集空腹静脉血,检测hs-CRP、TNF-α、IL-6、皮质醇、肾上腺素水平。②并发症包括切口感染、发热、恶心呕吐、腹胀等。③术后其他康复指标包括肛门首次排气时间、术后下床活动时间和术后住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者全身炎症应激状态指标比较 术后24、48 h,观察组患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α、皮质醇和肾上腺素水平均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者全身炎症应激状态指标比较()

表1 两组患者全身炎症应激状态指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 对照组患者术后出现1 例切口感染,2 例发热,2 例恶心呕吐,2 例腹胀,并发症发生率为10.45%；观察组患者术后出现2 例发热,1 例腹胀,1 例恶心呕吐,并发症发生率为5.97%。两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.891,P=0.345＞0.05)。

2.3 两组患者术后其他康复指标比较 观察组患者术后肛门首次排气时间、下床活动时间和住院时间均短于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后其他康复指标比较()

表2 两组患者术后其他康复指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

ERAS 是近年来外科学中较为推崇的一种康复模式,其主要是通过各学科的相互协作配合,优化围术期的处理,以减轻手术、麻醉等对患者造成的创伤和应激反应,促进术后康复［3］。ERAS 主要从患者的情志和身体两个方面来减轻应激刺激,减少或阻断传入神经对应激信号的传递,以促进术后康复。由于负面情绪会加重身体的应激反应,而身体的应激反应又反过来加重患者的负性情绪,形成恶性循环［4,5］。因此本院开展的ERAS 康复工作中重视对患者的健康管理和心理康复,帮助患者建立起对疾病、治疗康复等的正确认知,消除错误观念导致的负性情绪,并善于应用沟通技巧帮助患者纾解负性情绪,使患者保持较好的心理状态接受手术治疗,避免心理生理应激反应的发生,以免影响术后康复。同时结合围术期的应激源,通过缩短术前禁食水时间,避免围术期出现水电解质紊乱现象,以免加重应激反应［6,7］；同时术中做好保暖工作,预防低体温的出现导致患者凝血功能、白细胞等的异常；术中严格控制补液量,减轻心肺负担,也促进术后胃肠道功能恢复。术后鼓励患者尽早下床活动和尽早进食,促进肠胃蠕动,促进术后康复［8,9］。本研究结果显示：术后24、48 h,观察组患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α、皮质醇和肾上腺素水平均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者术后并发症发生率为5.97%,与对照组的10.45%比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组患者术后肛门首次排气时间、下床活动时间和住院时间分别为(18.9±2.5)h、(7.23±1.32)h、(3.49±0.56)d,均短于对照组的(24.3±2.9)h、(12.98±2.10)h、(5.10±0.84)d,差异具有统计学意义(P＜0.05)。ERAS 干预的实施有助于减轻患者术后的炎症反应和应激状态,术后维持较好的身体状态,促进术后康复。

综上所述,ERAS 干预在腹腔镜胆囊切除术患者术后应用效果肯定,有助于促进患者术后全身炎症应激状态的减轻,促进术后康复,值得推广。