周围性面瘫分期论治方案探讨

勾帆馨， 孙博文， 何晓华

（1.宁夏医科大学中医学院，银川 750004； 2.银川市中医医院针灸康复中心，银川 750004）

周围性面瘫是临床常见病、多发病，患者往往表现为单侧面部表情肌瘫痪，病侧额纹消失，眼裂变大，眼睑不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂歪向健侧，鼓腮、吹口哨时漏气，食物易滞留于患侧齿间，甚至部分患者还可有患侧舌前2/3 味觉减退或消失、听觉过敏、多泪等症状。面瘫发病无明显的季节性，且不受年龄限制。面瘫是由于人体正气不足，脉络空虚，风寒或风热趁虚侵袭面部，致面部气血凝滞，不能濡养面部肌肉，肌肤弛缓不收，而出现面部表情肌瘫痪[1-3]。目前周围性面瘫的分期标准尚未统一，存在不规范性，分期治疗也缺乏统一的诊疗方案。如何用科学语言说明针灸分期治疗面瘫的优势，揭示其作用和机制是进一步提高针灸治疗面瘫疗效的理论依据。

1 面瘫治疗的分期方案

面瘫的分期尚未形成统一标准，分期存在多样性，对面瘫各期的命名及时间划分也存在一定差异，但普遍遵循着分期治疗的原则。关于分期的界定，同样存在分歧。将面瘫病程多分为三期，根据病程长短的不同分期不同。刘志丹等[4]通过临床研究及参考文献总结提出，目前临床多以患者面神经功能障碍停止进展为依据进行界定，即H-B 量表分级不再增加，就急性期来说，部分学者提出是7 d，也有学者认为7～10 d，还有学者指出急性期应该为发病2 周内，但绝大部分学者主张介于7～14 d。王明佳[5]将2009 年之前的文献进行归纳总结，发现79 篇主张面瘫分期论治的文献中，分3 期共59 篇；其中28 篇文献将3期分别命名为急性期、恢复期、后遗症期；其中主张急性期为发病7 d 内共48 篇；将发病2 个月以上称为后遗症期的有3 篇。同时提出分期论治平均痊愈率及有效率均优于辨证论治。徐志凤等[6]认为周围性面瘫发病1～7 d 为急性期，同时比较分期针刺治疗与不分期针刺治疗的疗效差异，结果表明分期治疗疗效优于不分期针刺治疗。董洪英[7]将面瘫发病7 d 内归为急性期，8 d～2 个月为恢复期，2 个月后为后遗症期。樊红霞等[8]将面瘫分为四期，将发病1～7 d 归为急性期，8～20 d为静止期，20～60 d 为恢复期，60 d 以上则是后遗症期。目前多数学者认同发病7 d 内为急性期，在中医学术界已基本达成共识。本文认为发病1～7 d 为急性期；1 月内为快速恢复期，1～2 个月内为缓慢恢复期；2 个月后为后遗症期。

2 分期选穴

《灵枢·经筋》说到“足之阳明，手之太阳，筋急则口目为僻，眦急不能卒视”，提示面瘫的病位在面部，与阳明、太阳经关系密切。面部选穴自然是毋庸置疑的，但选穴的多少、分期治疗应如何选穴同样需要探讨。蒲柳等[9]对急性期周围性面瘫的选穴处方进行了文献数据分析，其中使用频率最高的穴位是合谷，达到87.56%；经络使用频次最高的有503 次，占31.84%，分布在足阳明胃经；头面部使用总频次为1170 次，达75.48%。提出面瘫急性期选穴以局部为主，结合远端取穴的治疗方案。

“腧穴所在，主治所在”“经脉所过，主治所及”是针灸治病的总原则，同样适用于面瘫的选穴。急性期选穴应采用近治与远治，局部取穴与循经远端远取相结合的原则。急性期面部取穴宜少，常采取远端取穴。进入恢复期后，适当增加面部取穴。吴炳煌等[10]主张在急性期远道取穴，主要取合谷、太冲、三重穴。孙良金等[11]认为发病1～7 d 以循经远端取穴为主，且在此期间常采用腹针疗法引气归元，即中脘、下脘、气海、关元、上风湿穴；最佳恢复期（8 d～1 个月）局部取穴与远端取穴结合，后遗症期（3 个月后）面部双侧取穴。唐晓敏等[12]认为面瘫初期风邪侵袭，治疗以疏风散邪为主，故急性期（1～7 d）在面部常规取穴的基础上加风池，面部取穴宜少，并配合四肢远端取穴合谷、外关；静止期（8～28 d）则增加面部取穴，患侧多针深刺，在急性期的基础上增加常用面部穴位，远端取穴加足三里、阳陵泉；28 d 后为恢复期，此期选穴在结合前两期的基础上增加百会、神庭等。

急性期的选穴原则是散寒解表，祛风通络。此期治疗面瘫除了面部取穴，最常用的穴位是风池，因为此期络脉空虚，风邪为百病之长，易侵络脉，邪在卫表，病轻邪浅，且此期面部穴宜浅刺，轻度刺激，即使针刺风池穴运用手法，依然未违背此原则，既祛风邪，又能解表。恢复期和后遗症期因为久病耗气，气血亏虚，致面部筋脉失养，若不能充盈气血，可导致病情加重或病程延长。故这两期通常加足阳明胃经和足太阴脾经的腧穴，调补脾胃功能，化生气血。此外，太冲亦是面瘫的常用腧穴，对于太冲穴的方义，本文认为太冲虽然是足厥阴肝经腧穴，不经过面部，但因为面瘫患者在病程中往往会出现焦虑、自卑的心理，太冲可以调节情志，对患者的康复起到积极作用。《四总穴歌》中有“面口合谷收”，《针灸甲乙经》中有“唇吻不收，合谷主之”[13]，因此合谷是临床治疗面瘫的常用穴。此外，临床上多采用面部取穴与远端取穴相结合的原则。笔者导师在临床中治疗面瘫遵循杨立峰主任的治疗原则，尤其注重扶助正气，整个病程善取脐周四穴，即以神阙为中心，上下左右各旁开两寸，能够调节人体气机，有利于面瘫患者的康复。

3 分期选用不同的针刺手法

针刺手法是针灸治疗面瘫的精髓所在。有学者认为，急性期不应予以针刺治疗，急性期施用针刺治疗会使面部神经的炎性水肿加重[14]。但也有学者经过研究表明，急性期适当治疗可以缩短面瘫的病程，有利于患者的康复。通过临床研究[15-16]证明急性期是针刺治疗的最佳时机，早期针刺治疗可以减轻神经炎性水肿，促进炎性渗出物的吸收，防止面神经变性，从而阻断病情进展，说明在面瘫的急性期开始进行针刺的疗效要明显优于静止期，同时面神经功能评价也支持针灸在急性期介入，急性期只要选择恰当的针刺手法，则可以缩短病程。此外，临床中还有其他的分期针刺手法。孙钰等[17]以翳风穴为主穴，急性期采用扬刺，静止期采用齐刺，恢复期采用傍针刺，治疗总有效率和痊愈率分别为100.0%和82.3%。杜彩霞等[18]急性期采用患侧面部浅刺结合远端腧穴重刺，插提和捻转相结合的泻法，以泻邪实；恢复期透刺，后遗症期由于病程久，耗伤正气，气血亏虚，着重选用补法，以辅助正气。同时有研究发现，面部表情肌存在着面神经双侧交叉支配的现象，这就为巨刺法治疗周围性面瘫提供了理论依据。李莹等[19]进行急性期周围性面瘫巨刺法与常规患侧针刺法的临床疗效比较，巨刺组痊愈率为68.4%，优于患侧组的47.6%，表明巨刺法能加速急性期周围性面瘫患者面神经功能恢复。雷静涵[20]在急性期面部穴位浅刺，合谷、翳风常规针刺，平补平泻法，轻度刺激，不行针。静止期、恢复期中度刺激，提插捻转至得气。

面瘫急性期病位表浅，风邪侵袭，正邪抗争，多属实证，且面部神经处于炎性水肿期，宜遵循新病浅刺的原则，针刺宜浅不宜深。此法能激发经络之气，抵御外邪，驱邪外出。若刺激过重，则会导致邪气深入，加重面部的水肿。急性期之后，则多采用透刺。透刺法具有疏通经络、调和气血、增强针感等特点，能通过增加刺激量，促进面部气血运行，濡养面部筋脉，加速面神经功能的恢复。综上所述，本病急性期可以介入针灸治疗，针灸治疗越早，后遗症越少，关键要掌握正确的方法[21]。

4 分期辅助治疗

近年来文献报道中，单独使用一种治疗方法治疗本病非常少见，大多使用两种或两种以上的综合疗法。

4.1 急性期辅助治疗

急性期面神经处于炎性水肿阶段，宜浅刺、弱刺激，故目前临床中多主张急性期头面部不使用电针治疗，而对远端取穴，如合谷、太冲等进行电针干预。洪秋阳等[22]治疗急性期周围性面瘫采用毫针深刺远端穴和患侧口腔内颊黏膜放血，临床疗效显著。此外，急性期在耳后茎乳突孔附近进行热敷、红外线照射或超短波照射，有助于改善局部血液循环，消除神经水肿，减缓局部疼痛症状。

4.2 恢复期辅助治疗

待患者面神经功能障碍停止加重后，此时病程进入恢复期。此期在头面部的腧穴施予电针治疗，例如阳白、太阳、颧髎、地仓等，以加强针感，带动面部肌肉恢复、运动。闪罐和拔罐疗法都是通过负压作用使患侧面部充血，改善血液循环，以达到通经活络的目的[23]。本期采用拔罐或闪罐疗法，这不仅有利于面部血脉运行，同时通过被动的牵拉运动，可以改善面部表情肌的运动功能，促进面部肌肉恢复。《景岳全书》中提到：“用灸治百病”“善于温中逐冷湿”，提示艾灸可温通经络，行气活血。患者进入恢复期之后施加艾灸有助于改善面部血液循环。恢复期进行局部按摩和面肌锻炼，可以促进整个面部表情肌的功能恢复。都日娜等[24]在恢复期适当配合面部穴位按摩，结果表明按摩能改善面瘫患者的面部表情肌功能。洪秋阳等[22]在恢复期运用火针、毫针结合深刺久留，总有效率达94.3%。

4.3 后遗症期辅助治疗

中药外敷是面瘫后遗症期的治疗特色。李方远[25]用针刺联合马钱子散外敷治疗顽固性面瘫，进针后立即于面部针刺腧穴部位敷贴马钱子散，敷贴时以针刺点为中心，贴敷范围壹圆硬币大小，结果表明针刺配合马钱子散外敷对于顽固性面瘫的疗效优于单用针刺组和单用马钱子散外敷。张衍柏[26]运用牵正散膏药贴敷面神经麻痹的患者，将120 例患者随机分为对照组和观察组，对照组口服甲钴胺，观察组予牵正散膏药敷贴患侧面部。结果显示观察组总有效率为98.3%，明显高于对照组的55%，提示牵正散膏药敷贴可改善面神经功能，促进患者康复。在临床中不难发现，面瘫的治疗很少单纯采用针刺，多结合适当的辅助治疗，关键是要根据面瘫不同时期的特点选择恰当的辅助治疗方法，并进行正确的运用，才能提升疗效，起到协同作用。

5 中药汤剂分期治疗周围性面瘫

田卫卫等[27]认为急性期风邪上扰，予中药汤剂牵正散祛风通络。任文等[28]基于脉象特征分期辨治周围性面瘫，急性期其脉象特征多有寸部“浮”“弦”“热”“动”“数”，选用金银花、连翘、炒僵蚕、蝉蜕、赤芍、牡丹皮、天麻等清热凉血的药物；恢复期脉象主要表现为“细”“滑”“长”的特征，此期可适量加入半夏、陈皮、瓜蒌、贝母、竹茹、桃仁、红花、川芎等化痰祛瘀；后遗症期脉象特征为“沉”“细”“弦”“涩”，中药治疗宜标本兼顾，治标宜搜风通络，化痰行瘀，如全蝎、胆南星、白附子、僵蚕等；治本以益气养血活络为主。王蓉等[29]利用中药结合针灸分期治疗周围性面瘫，急性期以小续命汤加减；恢复期予牵正散与补中益气汤加减，疗效满意。本文认为急性期中药治疗宜祛风散寒通络为主，恢复期及后遗症期可随证选用益气补血、调补阴阳的方药。

6 人文关怀

面瘫患者因为患病部位不存在隐秘性，往往会造成心理障碍，产生焦虑、自卑的心理，这也是面瘫患者社会心理功能评分表存在的依据和意义。同时因为患病初期缺乏对疾病的认识，且可能患者周围很少有人经历面瘫的困扰，会不知所措，在初次接诊时应耐心回答患者的疑问，详细讲解面瘫的治疗过程及病程，同时还应进行健康宣教，如饮食清淡，注意保暖，多休息，少使用电子产品等，指导患者正确调护，配合治疗，提高患者依从性，这也就为提高疗效打下了坚实的基础。

面对一名可能有些自卑的面瘫患者，也要搭建良好医患沟通的桥梁。使患者打开心扉与之沟通和配合也是治疗疾病的良方益法，所谓“医病先医心”正是如此。

综上所述，就分期来说，普遍认为7 d 内为急性期，恢复期多倾向于8 d～2 个月，2 个月后则为后遗症期。治疗方面，首先选穴是至关重要的，由于面瘫疾病的发展有一个过程，急性期内，要减少对面神经的刺激，面部选穴宜少，针刺手法宜轻，恢复期是面瘫患者疾病治愈的最佳时期，此期采用积极正确的治疗方法，可以缩短面瘫患者的病程，改善患者的生活质量，提高治愈率。因为此期面瘫患者的面神经功能障碍已经停止进展，可以增加面部选穴，相应地加大刺激量，如采用斜刺、透刺等。此外，恢复期和后遗症期因为久病耗气，气血亏虚，致面部筋脉失养，如若不能充盈气血，会导致病情加重或病程延长。故这两期通常加足阳明胃经和足太阴脾经的腧穴，调补脾胃功能，化生气血。辅助治疗方面，急性期不主张过多的辅助治疗，可配合中药汤剂驱邪外出，予面部红外线照射消除水肿，改善循环。急性期之后，临床常配合电针、闪罐、拔罐，以上三种辅助治疗手段均是通过被动的牵拉运动改善面部表情肌功能，促进面部肌肉运动功能恢复。同时可介入艾灸治疗，疏风散寒，舒筋通络。中药汤剂则以祛瘀通络为原则。面瘫进入后遗症期，如若不把握治疗时机，则会发展为顽固性面瘫，此期中药外敷可以有效改善面瘫症状。由于此期的患者病史长，病程久，久病耗气伤血，中药汤剂宜益气养血活络为治则。