急诊抢救室急性上消化道出血患者 1 214例相关临床特征*

程艳伟，操 雪，张建阁，许丽君，朱 娟，秦历杰△

(1.河南省人民医院急诊科;2.河南省人民医院风湿免疫科，郑州 450003)

急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding,AUGIB)是指来源于Treizts韧带近端消化道的出血，是急诊常见的急症之一。典型表现为呕血、呕吐咖啡样物质和(或)黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。数据[1]显示：美国AUGIB患者在急诊室的病死率为3%～16%。鉴于AUGIB病因复杂、病情急、变化快、严重者可危及生命，中国急诊急救重点项目“危险性上消化道出血急诊救治快速通道”于2018年正式启动。在我国，尽管大量流行病学调查[2-5]结果显示消化系统疾病排在院前急救患者疾病谱的第3～5位，但是未见全国范围内或某地区甚至某医院急诊抢救室AUGIB患者的详细流行病学资料。本研究对急诊抢救室诊治的AUGIB患者流行病学特征进行分析，为简化诊治流程、缩短救治时间、提高救治成功率以及提高AUGIB患者的生存质量提供参考依据，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年1月1日00:00—2020年7月31日23:59河南省某三甲医院急诊抢救室诊治的1 214例AUGIB患者。根据《2021急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》符合以下纳入标准，且严格按照以下排除标准进行筛查后可初步诊断为AUGIB[6]。纳入标准：①由“120”、急诊门诊、分诊台途径入急诊抢救室。②有呕血和(或)便血。排除标准：①假性呕血：鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后引起的呕血。②假性黑便：进食含铁食物或口服某些药物引起的黑便。③呼吸道出血。④入院后行内镜检查确诊为下消化道出血(不合并上消化道出血)。⑤对于未行内镜检查者，追溯既往病史排除单纯下消化道出血。⑥因其他危重疾病入ICU的AUGIB，如心搏呼吸骤停、急慢性呼吸衰竭、急性冠脉综合征、急性肾功能不全或肾衰竭、急性脑出血、多脏器功能不全或衰竭等。剔除标准：①信息资料填写不全、缺失者。②拒绝治疗自行离去者。

1.2 方法 本研究为单中心回顾性观察性研究。通过调取河南省某三甲医院His系统数据库，收集纳入对象的急救资料，包括患者性别、年龄、就诊时间(月份及时刻)、抢救时间(min)、转归情况等信息。根据2020年WHO年龄划分标准，将患者分为3组：青年组≤44岁，中年组45～59岁,老年组≥60岁。转归分为：好转出院、转入普通病房、转入ICU、自动离院、死亡。所有数据由研究者监督查阅His系统及纸质病历资料，保证数据真实可靠。

2 结果

表1 急诊抢救室1 214例AUGIB患者的一般资料

2.2 就诊时间分布特点

2.2.1 年分布情况 2017—2019年，该院急诊抢救室每年诊治患者总人数趋于稳定(15 528例vs15 011例vs15 390例)。AUGIB例数及占比呈逐年递增趋势(239例vs343例vs381例)。见图1A。2020年1月1日—7月31日，急诊抢救室共诊治7 631例患者，其中AUGIB患者251例，占比3.29%，高于2017—2019年同阶段AUGIB例数及占比(111例vs180例vs204例，0.71%vs1.20%vs1.33%)。

注：A：年分布情况；B：月分布情况；C：日时间分布；D：抢救时间及转归情况。图1 急诊抢救室1 214例AUGIB患者的就诊时间、抢救时间及转归情况

2.2.2 月分布情况 2017—2020年，急诊抢救室诊治的AUGIB患者整体病例数随月份呈现出“双凹双凸”趋势变化。见图1B。1月份为高峰期(135例)，2月份为最低谷(78例)，3～4月份再次回升达第二个高峰(126例，128例)，随后逐月降低，7月份达到第二个低谷(76例)，随后再次回升，10月份为第二个高峰(113例)。圆形分布统计分析推算出高峰时日和时间段分别为1月8日和10月5日至次年4月11日，r=0.567 426>r0.05=0.049 6，差异有统计学意义。经雷氏检验Z=390.85>Z0.05=2.995 7，差异有统计学意义，提示数据分布有集中趋势。见表2。

表2 急诊抢救室1 214例AUGIB患者时间分布结果

2.2.3 日时间分布情况 急诊抢救室AUGIB患者就诊量从08:00开始逐渐升高，20:00～22:00时间段就诊量最多，占比14%(169例)；凌晨后出现下降，06:00～08:00就诊人数最少，占比3.2%(39例)。见图1C。经圆形分布统计方法推算急诊抢救室AUGIB患者就诊高峰时间点为19:13，高峰时段为12:21至次日02:05 (r=0.202 509，Z=49.79，P<0.05)。见表2。

2.3 抢救时间及转归 1 214例AUGIB患者在急诊抢救室抢救时间最短为11 min，最长为2 846 min，平均302.2 min。所有患者中，0例死亡，80例好转出院(抢救时间439.6 min)，823例转入普通病房(抢救时间352.2 min)，242例转入ICU(抢救时间138.0 min)，69例自动离院(抢救时间521.5 min)。见图1D。

3 讨论

3.1 AUGIB患者性别及年龄分析 本研究结果显示自2017年以来，该院急诊抢救室AUGIB患者例数呈逐年递增趋势。在所有患者中，男性多于女性，比例为2.32∶1，这一结果符合我国AUGIB大宗临床资料结果，男性AUGIB的发生率是女性的2倍以上[7]。2013年王海燕等[8]运用循证医学方法，对2000—2012年中国AUGIB患者的流行病学进行分析，结果显示：男女比例为3.25∶1。同样，张友健[9]纳入2005—2017年60 471例患者，分析男女比例为2.56∶1。造成该结果的可能原因包括：男性承受的各种社会精神压力大、饮酒、吸烟、不良饮食、不良生活习惯及作息不规律等[10-11]。然而，近年有报道[12]女性AUGIB的发生率正在逐渐升高，这可能与女性家庭负担增加、女性职场压力增大有关。此外，随着人口老龄化，AUGIB发病率也呈老龄化趋势。有研究[13]表明，高龄是AUGIB预后不良的独立危险因素，老年组AUGIB病死率明显高于成人组。本研究中，年龄组间的分布差异有统计学意义，男女患者均以老年组(≥60岁)占比最高。因此，急诊抢救室应加强对老年男性AUGIB患者的监护、诊治。

3.2 AUGIB患者就诊时间分布 既往流行病学调查结果[14-16]显示，AUGIB发病具有季度属性，冬季(12～次年2月)、春季(3～5月)好发，其次为夏季(6～8月)，秋季(9～11月)发病率最低。本院急诊抢救室AUGIB月就诊量呈现出“双凹双凸”分布，分布最高的月份依次是1、4、3、10月。除了AUGIB本身的季节属性外，1、3月均处于春节前后，10月为国庆长假，这可能也是造成急诊抢救室AUGIB患者就诊量较多的原因之一。分布最低的月份为2、7月，可能与春节及农忙季节有关。本研究利用圆形分布统计方法推算出急诊抢救室AUGIB高峰时日为1月8日，高峰时段为10月5日至次年4月11日。这一结果与李哲等[14]推算AUGIB患者的住院高峰期基本一致，其研究圆形统计结果显示住院高峰日为1月31日，高峰期为9月6日至次年6月22日。此外，本研究进一步发现急诊抢救室AUGIB就诊量在20:00～22:00最多，高峰时间点为19:13，高峰时段为12:21至次日02:05。鉴于急诊抢救室AUGIB患者就诊量具有月份及时刻属性，急诊科应合理配备常用急救资源，提前在各高峰时段增排AUGIB救治能力较强的医生，同时提前与院内各个专业科室建立联系，提升急诊就诊及救治效率。

3.3 转归及抢救时间分析 所有AUGIB患者经急诊救治后，0例死亡，80例好转出院，表明该院急诊科能对急诊就诊的AUGIB患者进行正确处置。另分析本研究中良好的预后结果可能与部分危险性或者病情过于危重的AUGIB患者自动出院有关，但更重要的是与病因有关。AUGIB病因分为急性非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。大多数是急性非静脉曲张性出血，最常见的病因包括：胃十二指肠消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症，其他原因如有贲门黏膜撕裂综合征、上消化道动静脉畸形等[17]。医源性因素包括服用非甾体抗炎药、内镜下黏膜切除术/剥离术等。由于在本研究中未追溯AUGIB上消化道内镜或腹腔血管造影结果，病因学不明确，因此，针对这一结果需要在未来进一步研究。好转出院患者平均救治时间为439.6 min，转入ICU和普通病房患者在抢救室平均救治时间分别为138.0 min和352.2 min。分析原因，包括诊治流程繁琐、会诊不及时、专科床位不足、重症患者因费用问题拒绝转入专科等，提示需尽快搭建AUGIB急诊救治平台，增强院内多学科之间的紧密协作，简化诊治流程，缩短救治时间，更好地服务于急危重症患者。此外，69例患者因对诊疗不积极，经救治后自动离院，提示应加强对患者进行AUGIB风险的宣教。

AUGIB起病急，病势凶险，是临床最常见的危重急症之一，也是急诊室和危重患者重要的病死原因。因此完善急诊抢救室AUGIB患者的流行病学特点，有助于提高急诊抢救室AUGIB患者的救治成功率以及更加合理地配置医疗资源。本研究为单中心回顾性研究，存在样本量不足、未追踪患者病因、最终病情转归情况等问题，需要在以后的研究中扩大回顾性研究患者资料库。