腹腔镜胆囊切除术中发生二氧化碳气栓的麻醉处理一例

尹露 王恒 王健 王琦 胡秀英

病人，男性，61岁，身高170 cm，体重61 kg。初步诊断为胆囊结石，于2020年1月4日入院。完善术前检查后，拟于2020年1月6日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。病人平日体健，无慢性基础疾病，否认过敏史。曾于2018年全麻下行肠梗阻手术，自诉手术顺利，术后恢复良好。术前心电图、胸片、实验室检查等结果未见异常。麻醉手术过程：2020年1月6日13:45进入手术室，神志清楚，常规开放静脉通道，安置心电监护。心率(HR)84次/分，呼吸(R)16次/分，未吸氧条件下氧饱和度(SPO2)97%，无创血压(BP)为160/100 mmHg。将氧流量调至8 L/min，进行面罩预氧。13点48分开始实施麻醉诱导，静脉推注咪达唑仑注射液2 mg，枸橼酸舒芬太尼注射液20 μg，注射用顺苯磺酸阿曲库铵12 mg，丙泊酚/中长链脂肪乳150 mg，面罩通气良好，待麻醉达一定深度时，在可视喉镜引导下顺利置入7#普通气管导管，固定在距门齿23 cm处，连接麻醉机，设置潮气量400 ml，呼吸频率12次/分钟，吸呼比为1∶2。以2%七氟烷和每分钟0.12 μg/kg的瑞芬太尼维持麻醉。14点5分手术开始，外科医生在建立气腹时，病人心率由75次/分升至128次/分，SPO2由100%降至91%，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)由32 mmHg降至15 mmHg，BP由125/76 mmHg降至57/35 mmHg,心电图出现右束支传导阻滞。立即暂停手术，关闭气腹压力，未见明显改善。给予重酒石酸间羟胺(北京市永康药业有限公司，H11020586)0.2 mg，血压、心率仍无明显变化。立即行桡动脉穿刺置管，监测动脉血气：PH 7.24，二氧化碳分压(PaCO2)63.6 mmHg，乳酸(Lac)3.4 mmol/L，氧分压(PaO2)96.4 mmHg。床旁查体发现胸前区无皮疹红斑，听诊双肺呼吸音弱，此时通气参数未见明显改变，综合考虑后，高度怀疑发生了肺栓塞。14点12分行床旁经食道心脏超声，发现右心系统压力升高，右心室内有气体存在，明确诊断为肺动脉气体栓塞。

麻醉处理：调整体位为头低脚高左侧卧位，关闭空气，将氧气调至5 L/min，潮气量增至550 ml，呼吸频率调至15次/分钟。静脉给予注射用甲基强的松龙200 mg，注射用肝素钠15 mg，间断分次给予间羟胺1.2 mg，以0.04 μg/kg/min的速度持续泵注去甲肾上腺素维持循环稳定。14点25分心率降至95次/分钟，BP升至102/63 mmHg，SPO2升至98%，心电图恢复正常窦性心律。严密监测调控生命体征的同时进行头部冰帽降温，BIS及脑氧饱和度监测。14点35分，经食道心脏超声检查发现右心室气体减少，右心压力降低。复测血气结果：PH 7.34，PaCO246.2 mmHg，Lac 1.3 mmol/L，PaO2130.5 mmHg。14点45分追加舒芬太尼10 μg，将瑞芬太尼调至每分钟0.2 μg/kg。14点50分中转开腹。术中见腹腔致密粘连，腹壁与大网膜、结肠粘连严重，肝脏外观无明显异常，胆囊大小10 cm×4 cm×3 cm。切除胆囊后台下解剖：胆囊颈部结石嵌顿一颗，大约1.3 cm。手术持续2小时 40分钟，出血量约为50 ml，尿量为250 ml，液体总入量为1 600 ml。手术结束后带管送入ICU，术后2天，顺利拔出气管导管，拔管后患者四肢感觉及肌力正常，转入普通病房。术后5天出院。出院后30天随访，未发现有肺栓塞相关后遗症。

讨论二氧化碳气栓在腹腔镜胆囊切除术中少见，Paul等[1]研究结果显示，发生率仅为0.15%，但发生突然且危及生命，死亡率高达30%[2]。腹腔镜胆囊切除术中肺栓塞的发生时机主要在建立气腹及解剖胆囊时[3]。因此，我们需高度重视，早期预防，尽早诊断，及时处理以降低二氧化碳气栓的发生率及致死率[4]。

腹腔镜手术中发生二氧化碳气栓的主要原因为气腹针直接刺入血管或其他腹腔脏器中[5]。形成的条件主要是血管损伤有破口，血管内压力与气体压力之间存在有压力差[6]。本例病人2年前做过肠梗阻手术，中转开腹后发现大网膜粘连致密，其他腹腔脏器没有出血迹象，因此怀疑此次二氧化碳气栓是建立气腹时，损伤腹壁血管，二氧化碳气体随压力差进入血管所致。严重二氧化碳气栓主要临床表现包括肺循环障碍，气体交换障碍及肺水肿，出现咳嗽、呼吸困难、胸痛等症状[5]。本例病人因处于麻醉状态，病人未出现呼吸困难、胸痛等主观感受，仅表现为循环紊乱、低氧血症、低呼气末二氧化碳分压。

发生二氧化碳气栓时，应立即解除气腹，调整体位，吸入纯氧，改善低氧血症[7]，提高中心静脉压，减少气体进入心脏[8]。严重气栓时，还可实施心脏按压，解除"气锁"现象，同时利于二氧化碳吸收[9]。本例病人麻醉中，麻醉团队及时发现生命体征异常，告知外科医生停止操作，为成功抢救赢得宝贵时间。进行床旁查体未见皮疹等，快速排除过敏性休克。根据低血压和低呼气末二氧化碳分压高度怀疑肺栓塞。在明确诊断后，除了维持血流动力学外，迅速调整体位，以避免肺动脉气体栓塞的进一步加重预防脑梗塞的发生。有研究表明，脑氧饱和度监测可降低神经系统并发症的发生风险[3,10-11]。

在该病例中，血气分析和经食道心脏超声，也为快速诊断治疗二氧化碳气栓提供了条件。经食道心脏超声被认为是诊断二氧化碳气栓的黄金标准[12]，可以敏感地监测到心腔内的气体。近年来，国内外越来越多的麻醉医生将此监测技术应用到术中出现的肺栓塞病例中，且都获得了较好的效果[13-14]。本病人也正是因为在食道心脏超声的持续监测下，通过处理发现心脏内的气体较前快速减少，故未行抽吸排气。

腹腔镜手术在建立气腹时可能会导致患者二氧化碳气栓的发生，尤其是有腹部手术史的病人在行腹腔镜手术时，发生的几率更大。目前，尚无方法杜绝其发生，术中外科医生精准细致操作、麻醉团队的严密监测及谨慎处理是预防、应对二氧化碳气栓发生的最好方法。