食管癌术后吻合口狭窄的预防

王新 王铮 王志宏 王俊钢 卢万里

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，目前手术切除仍是食管癌的首选治疗手段[1]。吻合口漏、吻合口狭窄是消化道重建后常见的并发症[2]，吻合口狭窄的发生率约9%～48%。我院胸外科自2015年8月开始在食管癌手术中采用胃壁荷包缝合、减轻吻合口张力等措施预防吻合口的狭窄。我们总结病人临床资料，探讨如何预防和减少食管癌术后吻合口狭窄的发生。

对象与方法

一、对象

2013年1月～2018年1月我院胸外科收治的食管癌、贲门癌病人315例。287例病人因进行性吞咽困难入院，全组病人均行胃镜和胸腹部CT检查等进行确诊和临床分期。男性283例，女性32例。病变位于贲门69例，上段21例，中段131例，下段94例。TNM分期：Ⅰ期105例，Ⅱ期129例，Ⅲa期81例。排除术前新辅助放化疗或微创手术病人。所有病例均行食管癌或贲门癌切除术，管状胃代食管重建消化道。贲门癌和部分下段食管癌行左胸后外侧切口，部分中段食管癌和下段食管癌行Ivor-lewis手术，上段食管癌和部分中段食管癌行右胸、腹部和颈部切口(三切口手术)。其中，2013年1月～2105年7月收治的病人169例，为对照组。2015年8月～2018年1月收治的病人146例为实验组。两组病人年龄、性别和TNM分期比较，差异无统计学意义。

二、方法

1.手术方法：常规进行食管游离和胸腔、腹腔两野淋巴结清扫；注意保护好胃网膜右血管和血管弓，充分游离胃大弯侧、小弯侧。以胃小弯侧胃角为起点，用直线切割缝合器沿胃大弯弧度切除部分胃小弯，制成宽度为5 cm的管状胃，切缘进行包埋。对照组采用CDH25强生圆形吻合器自胃底后壁最高点穿出行胃食管吻合重建消化道。实验组采取以下措施：(1)术前3天口服生理盐水250 ml+庆大霉素针24万U，冲洗食管以减轻局部黏膜水肿。(2)术中预吻合上方食管不应过度游离；用稀释活力碘冲洗食管和胃黏膜；术中将强生CDH25吻合器经贲门口置入，吻合器机身心轴自胃底后壁最高点穿出，并将胃壁以芯轴为中心做一直径1 cm的荷包；旋紧使胃、食管吻合端靠拢时，将胃向上牵引充分降低胃壁张力；吻合后将吻合口下方胃壁与吻合口上方纵隔胸膜或周围组织用丝线缝合固定，以减轻吻合口的张力。(3)术后第8天口服质子泵抑制剂以减轻反流性食管炎。同时，恢复饮食5天后鼓励病人每日早晚进食固体食物。诊断标准：吻合口狭窄通过胃镜和上消化道钡餐诊断，并排除吻合口肿瘤复发；将吻合口直径≤0.8 cm定义为吻合口狭窄。并分为：(1)轻度狭窄：进普食困难，吻合口直径0.5～0.8 cm；(2)中度狭窄：进食半流质困难，吻合口直径0.3～0.5 cm；(3)重度狭窄：进食流质困难，吻合口直径0.3 cm以下。

2.随访:病人出院2周后开始随访，每3个月随访1次，共随访12个月。观察吻合口情况。

三、统计学分析

采用SPSS 19.0软件分析数据，计数资料用例(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

本组未出现围术期死亡病例，术后发生吻合口漏5例，乳糜胸2例，声音嘶哑3例，经治疗后治愈或好转。随访12个月，共有293例获得随访(观察组157例，对照组136例)，失防率约6.9%。术后1年内发生吻合口狭窄21例，总发生率为7.2%。其中实验组6例(吻合口漏愈合后2例)，吻合口狭窄发生率3.8%；对照组15例(吻合口漏愈合后3例)，吻合口狭窄发生率11.0%；两组吻合口狭窄发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨论

吻合口狭窄是食管癌手术消化道重建的一个常见并发症，无论器械吻合，或是经改良的手工吻合，其原因可能为：(1)胃壁开口较小：吻合器型号选用偏小或吻合时胃壁存在张力导致胃壁切割较少；吻合器过度挤压导致组织损伤而后纤维化或吻合后加固缝合吻合口。(2)胃游离不够充分，上提后导致吻合口张力过大。(3)吻合器中间组织太多，导致食管黏膜和胃黏膜之间对合不严而易形成瘢痕。(4)和吻合口的血供有关，低血压导致吻合口周围组织长时间处于低灌注状态，进一步导致组织缺氧而增生失常[3]。(5)吻合口漏的发生导致局部出现炎性肉芽组织增生和瘢痕形成，形成吻合口狭窄。(6)部分病人长期流质饮食或进食固体食物过晚，缺少对吻合口的自然扩张；胃酸反流导致吻合口粘膜组织瘢痕样增生。(7)放疗剂量偏大,引起吻合口周围组织广泛纤维化，收缩造成口径缩小。

对于食管癌术后发生的吻合口狭窄，如无临床症状或症状较轻，可通过调整饮食治疗，每日三餐要进食固体食物。但对于吻合口狭窄导致进食梗阻症状较重，可在内镜下或介入下行球囊扩张术或支架置入术等[4]。应采用循序渐进的方法，先采用直径小的球囊扩张，2周后再更换为直径较大的球囊。

吻合口狭窄发生后，严重影响病人的生活质量和营养状态，我们采取多层次的措施进行预防。术前纠正病人的营养状态，并予以口服庆大霉素生理盐水，减轻病变上方食管黏膜水肿。吻合口上方食管不应过度游离，保证吻合口周围充分的血供；采用胃壁荷包缝合后吻合可以增大吻合口胃壁侧的切除面积[5]；吻合时应充分减低胃壁张力，以免导致胃壁切除减少；将吻合口下方胃壁与吻合口上方周围组织缝合，减轻吻合口的张力。开始进食后，及早鼓励病人每日少量进食固体食物，可对吻合口起到一定的扩张作用；通过口服奥美拉唑，减少胃酸反流的刺激。