以肺炎为主要表现的获得性免疫缺陷综合征误诊报告

贾卫红，刘 刚

获得性免疫缺陷综合征是由人类免疫缺陷病毒感染所引起的传染性疾病，传染性强，分布广泛,预后较差[1-3]。获得性免疫缺陷综合征最常见表现之一为肺部感染，主要病因有病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎和肺结核等，呼吸系统症状明显，病情较为复杂，呈现出多样化，且病情进展迅速，临床上易漏误诊[4-6]。因此，认识获得性免疫缺陷综合征临床表现，提高对其诊断水平，具有重要意义。2017年12月—2019年8月西北大学附属医院西安市第三医院收治以发热、持续性气短为主要临床表现的肺炎5例，按单纯肺炎给予相应治疗效果不理想，后完善传染病筛查后发现为获得性免疫缺陷综合征。本文对其临床资料进行回顾性分析，探讨此类患者误诊原因和防范措施，以减少或避免误诊发生，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组5例，均为男性；年龄19～58岁；病程3 d～2个月。住院3例，急诊2例。住院3例中1例因真菌性食管炎收住消化科；2例因肺炎收住呼吸内科。5例中合并真菌性食管炎1例，余既往均身体健康；皆否认吸毒史；4例有不洁性生活史(1例为同性恋)，1例19岁否认性生活史；酒吧服务生、销售员和退休人员各1例，普通工人2例。

1.2临床表现 本组5例均出现发热、咳嗽、咳痰和气短，2例体质量下降，1例消化不良；下嘴唇溃烂、结痂和口腔多发溃疡、白斑各1例；4例肺部可闻及湿性啰音，1例肺部可闻及干性啰音。

1.3实验室检查 本组5例血白细胞升高4例[(10.3～20.0)×109/L]，白细胞降低1例(1.2×109/L)，中性粒细胞升高4例(0.75～0.89)，C反应蛋白升高4例(5.8～30.0 mg/L)，降钙素原升高2例(4.5 ng/ml和11.99 ng/ml)。3例行红细胞沉降率检查增快1例(99 mm/h)。血培养提示肺孢子菌感染3例，铜绿假单胞菌感染1例；未明确病原菌1例。

1.4动脉血气分析 本组5例Ⅰ型呼吸衰竭3例，正常2例。动脉血气分析显示Ⅰ型呼吸衰竭3例中1例(鼻导管吸氧5 L/min)pH 7.476,二氧化碳分压29.0 mmHg，氧分压69.9 mmHg，碳酸氢根20.9 mmol/L，血氧饱和度0.950；余2例(未吸氧)氧分压分别为63.5 mmHg和65.4 mmHg。

1.5胸部CT检查 本组5例胸部CT检查显示多肺叶病变4例，单肺叶病变1例。弥漫性病变4例；出现磨玻璃影4例，实变影和多发空洞形成各2例。

1.6误诊情况 本组5例就诊初期均经胸部CT检查诊断为单纯肺炎，未诊断获得性免疫缺陷综合征，误诊时间5 d～2个月。误诊科室：急诊科和呼吸内科各2例，消化科1例。

1.7确诊及治疗 本组5例按单纯肺炎给予正规抗感染治疗7～14 d效果不理想,发热、咳嗽、咳痰和气短进行性加重，复查胸部CT病灶明显增多，且弥漫性分布。后认真分析患病因素，常规完善传染病4项检查，5例人类免疫缺陷病毒均阳性，方诊断获得性免疫缺陷综合征。5例确诊后4例转入定点医院，1例放弃治疗，后均失访。

2 讨论

2.1疾病概述 获得性免疫缺陷综合征是由人类免疫缺陷病毒感染引起，为CD4淋巴细胞耗竭所致的一系列免疫缺陷综合征[7-11]。有研究表明CD4+<200/μl时，获得性免疫缺陷综合征患者1和2年内机会性感染出现的频率分别为33%和58%，肺部感染为主的机会性感染占50%[1,12-13]。多数获得性免疫缺陷综合征患者以肺部感染为首发表现，病情复杂，变化快，易造成误诊及漏诊，从而错过治疗黄金时间。本组5例均出现发热、咳嗽、咳痰和气短。各种机会性感染促使获得性免疫缺陷综合征患者病情进展、恶化，从而缩短患者寿命，是目前导致获得性免疫缺陷综合征患者死亡的主要原因。 因此，早期选择有效抗感染药物对获得性免疫缺陷综合征患者预后至关重要。

2.2临床特点 人类免疫缺陷病毒感染破坏了T淋巴细胞亚群，造成细胞免疫功能受损，故容易导致患者局部或全身机会性感染。在获得性免疫缺陷综合征发展进程中，肺脏成为发生机会感染的主要器官[2,4-5,14-15]。肺孢子菌肺炎是获得性免疫缺陷综合征最主要的感染形式之一，临床症状主要包括呼吸困难、咳嗽、低热，或因气胸导致胸痛、急性呼吸困难、心动过速等症状，肺部体征相对不典型。由于获得性免疫缺陷综合征患者常合并多种机会性感染，故通过临床症状和肺部体征进行诊断较为困难。魏文惠等[16]研究发现白细胞介素-4基因rs2243250位点多态性可能是影响获得性免疫缺陷综合征患者对肺孢子菌肺炎易感的因素之一。

有文献报道，与其他感染靶器官相比，肺脏可能是人类免疫缺陷病毒增殖和复制的主要场所之一[17-19]。肺部感染可以降低获得性免疫缺陷综合征患者生活质量，缩短其生存期，多肺叶弥漫病变容易导致低氧血症，甚至呼吸衰竭而造成患者死亡。获得性免疫缺陷综合征患者肺部感染病变范围广泛，除肺尖部外，其余各肺叶一般均有受累；肺部病变呈现小叶状分布，或融合成大片状；病变多弥漫分布于整个中、下肺，加重症状[20-22]。另外，获得性免疫缺陷综合征患者除呼吸系统受累外，消化系统也是常见累及部位，临床医师应提高对以消化系统症状为突出表现的获得性免疫缺陷综合征的认识，做到早期诊治，避免漏误诊及交叉感染[23]。本组1例因真菌性食管炎收住我院消化科，入院后发热并出现肺部感染，经正规抗感染治疗肺部病灶进一步进展，后认真分析患病因素，常规完善传染病4项检查发现人类免疫缺陷病毒阳性，方诊断获得性免疫缺陷综合征。提示临床需警惕获得性免疫缺陷综合征患者肺部及肺部以外各脏器的伴随症状。

近年获得性免疫缺陷综合征患者数量一直居高不下。有研究报道，2017年全球有高达3690万获得性免疫缺陷综合征病例，针对获得性免疫缺陷综合征患者不洁性生活史临床需重点关注男男性行为[24-29]。近年来，男男性行为数量逐渐增多，而男男性行为是人类免疫缺陷病毒的主要感染途径。提示临床应对男男性行为者进行有效人类免疫缺陷病毒预防。

本组住院3例中1例因真菌性食管炎收住消化科，2例因肺炎收住呼吸内科；4例有不洁性生活史(1例为同性恋)，1例19岁否认性生活史；出现下嘴唇溃烂、结痂和口腔多发溃疡、白斑各1例;胸部CT检查显示多肺叶病变4例，单肺叶病变1例，弥漫性病变4例，出现磨玻璃影4例，出现实变影和多发空洞形成各2例。

2.3误诊原因分析 早期发现人类免疫缺陷病毒感染是及时阻断传播的重要措施。本组5例均存在误诊，误诊时间5 d～2个月。结合本组病例分析以肺炎为主要表现获得性免疫缺陷综合征误诊原因包括:①对获得性免疫缺陷综合征缺乏认识。临床医生对人类免疫缺陷病毒传播趋势已从高危人群转向普通人群认识不够，对获得性免疫缺陷综合征缺乏警惕性，从而未能足够重视，这是造成获得性免疫缺陷综合征误诊的主要原因。本组5例就诊初期因症状不典型，临床医生均未考虑获得性免疫缺陷综合征。②病史采集不全面。部分患者故意隐瞒不洁性生活及静脉吸毒史，加之接诊医生病史采集不仔细，易遗漏重要信息，导致误诊。本组5例以肺炎为主要表现，均为社区发病，就诊初期接诊医生忽略相关病史，皆未考虑获得性免疫缺陷综合征患病可能，这一点需要引起临床医生高度重视。③诊断思维局限。如患者口腔中出现多发溃疡及伪膜形成，除考虑合并真菌感染外，一定要警惕获得性免疫缺陷综合征黏膜病变。本组1例出现口腔多发溃疡、白斑，且胸部CT检查示双肺弥漫性病变，经强有力抗感染治疗效果不佳，接诊医生仅考虑肺部感染病原菌可能存在耐药及抗生素疗程不足问题，未将免疫受损考虑在内。④对影像学检查结果解读能力欠佳。本组5例胸部CT检查均呈现不典型改变，其中1例为单肺叶病变，影像科及呼吸科医生对胸部CT检查结果解读能力欠佳，很难将其与获得性免疫缺陷综合征联系在一起。

2.4防范误诊措施 临床各级医生要深刻明白获得性免疫缺陷综合征患者已经从高危人群转向普通人群，获得性免疫缺陷综合征合并肺部感染发病率逐年升高。临床医生应注意对以下人群进行人类免疫缺陷病毒筛查:①易患上呼吸道感染者；②不明原因消瘦者；③反复腹泻者；④长期发热者；⑤多发口腔溃疡者；⑥不明原因全身淋巴结增大者；⑦胸部CT检查提示双肺弥漫性病变者；⑧同性恋者；⑨有不洁性生活史者；⑩有静脉吸毒者。为了减少或避免获得性免疫缺陷综合征误诊误治，临床需注意以下几项措施：①详细询问病史，认真进行体格检查。②深刻认识到获得性免疫缺陷综合征患者临床症状不典型，无特异性。③对于不明原因消瘦、反复腹泻、长期发热、全身淋巴结增大、多发及复发口腔溃疡等患者需详细检查，将人类免疫缺陷病毒感染作为常规筛查项目。④对疑似患者和高危人群需要详细询问输血及使用血制品史、性生活史、吸毒史，并常规进行人类免疫缺陷病毒抗体初筛。