芦可替尼治疗移植物抗宿主病的研究进展

张会 申徐良 苏飞跃

异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是一种免疫治疗方法，为恶性血液病患者提供唯一可能的治愈方案，包括白血病、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤和骨髓瘤[1]，也可用于治疗非恶性血液病和遗传性代谢紊乱疾病[2]。移植物抗宿主病(GVHD)发生的病理生理学标志是针对受体抗原的同种异体供体T细胞应答，当供体T细胞识别受体抗原呈递细胞上的同种抗原时，出现急性GVHD(aGVHD)。这种相互作用导致T细胞活化和炎性细胞因子的分泌，从而触发级联反应，最终导致组织损伤和器官衰竭[3]。慢性GVHD(cGVHD)的表现与自身免疫性疾病相似。炎症、细胞免疫、体液免疫和纤维化与cGVHD的发病机制有关。尽管allo-HSCT方法有很大的进步，包括预防性免疫抑制治疗，如钙调神经磷酸酶抑制剂(CNIs)、甲氨蝶呤(MTX)、霉酚酸酯(MMF)、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)或移植后环磷酰胺(PTCy)，但约50%的allo-HSCT受者会发生GVHD[4]。一线全身治疗由高剂量的皮质类固醇组成。不幸的是，超过50%的患者无法完全缓解，因此需要二线治疗[5]。

一、JAK/STAT信号通路

Janus激酶(JAK)/信号转导子和转录激活子(STAT)信号转导通路是指STAT被JAK磷酸化、二聚化，然后通过核膜转运到细胞核中以调节相关基因表达。JAK/STAT是最重要的信号传导途径之一，直接调节跨膜受体与细胞核间的信号转导。JAK/STAT信号通路由3个主要成分组成，即酪氨酸激酶相关受体、JAK和STAT[6]。各种细胞因子和生长因子通过JAK/STAT信号通路传递信号，包括白细胞介素(IL)-2～7、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、生长激素(GH)、表皮生长因子(EGF)、血小板衍生生长因子(PDGF)和干扰素(IFN)[7]。

二、JAK概述和针对GVHD靶向JAK信号传导的基本原理

JAK是在许多细胞因子下游起作用的细胞内信号转导成分。JAK家族有4个成员，其中JAK1、JAK2和JAK3与GVHD最相关[8]。临床前和临床证据支持JAK1和JAK2信号传导在GVHD发病机制中的作用[8]。抗原提呈细胞的不同表型和功能主要通过树突状细胞(DCs)在体内代表，JAK抑制剂芦可替尼可在体内和体外通过受损树突状细胞而抑制T细胞的增殖[9]。在另一个临床前模型中，阻断IL-6/JAK2/pSTAT3信号通路被证明会损害单核细胞树突状细胞的表型成熟并抑制同种异体反应性T细胞增殖，同时也证明JAK2抑制剂可以抑制DCs活性而不损害免疫系统从头对抗病毒抗原的能力，且不会降低调节性T细胞(Treg)反应[10]。

芦可替尼已被证实可以减少所有CD3+细胞、辅助性T细胞1型(Th1)和Th17细胞，且结果已经通过体外试验验证[11]。STAT或STAT3依赖性炎症基因表达程序的激活发生在GVHD发病机制的早期[12]。IL-6反应需要JAK1通路来刺激炎症靶细胞[13]。IFN-γ通过激活JAK和STAT蛋白酪氨酸残基的顺序磷酸化发挥其作用[14-15]。JAK信号调节Treg增殖，正如芦可替尼治疗可能增加FOXP3+Treg细胞计数[16]。多项研究证实，芦可替尼并未减少供体T细胞扩增，而只是通过下调人T细胞中干扰素-g受体(IFNgR)信号和趋化因子受体3(CXCR3)的表达来改变T细胞向GVHD器官的运输[14-15]。选择性抑制JAK1/2可避免JAK3/STAT5依赖性信号，这可以解释芦可替尼治疗期间Treg的选择性保护作用[17]。芦可替尼可降低CD4+和CD8+T细胞的增殖能力，芦可替尼暴露的细胞毒性T淋巴细胞(CTL)显示颗粒酶B的产生减少[16]。在aGVHD的小鼠模型中，JAK1/2抑制可通过调节趋化因子受体表达来减少GVHD靶器官中供体T细胞的浸润，而不会损害对肿瘤的同种异体反应性[18]。在临床前模型中，芦可替尼可同时抑制JAK1和JAK2，导致IL-6和IFN-γ下调，以及供体T细胞远离GVHD靶标的运输[15,19]。因此，JAK1-2联合抑制导致GVHD严重程度降低，同时维持移植物抗白血病反应。在小鼠模型中，局部给予JAK1/2抑制剂芦可替尼可防止供体T细胞浸润皮肤，并通过抑制IFN-γ受体信号保护毛囊干细胞[20]。

三、芦可替尼治疗GVHD相关研究

Mori等[21]用芦可替尼治疗4例allo-HSCT后的GVHD患者(1例急性和3例慢性)，结果发现5 mg/d的低剂量芦可替尼是安全有效的，但是以10 mg/d的芦可替尼治疗的2例患者中有1例出现了严重的血细胞减少症，1例患者出现戒断综合征，在停用芦可替尼后不久即死于GVHD复发。抑制GVHD突发可用低剂量芦可替尼缓慢逐渐减量或维持。最初使用小剂量芦可替尼治疗GVHD有一定的安全性，为避免移植后GVHD患者出现戒断综合征，在后期逐渐减量的过程中需谨慎。Maffini等[22]报告了1例芦可替尼治疗激素难治性GVHD(SR-GVHD)，起始给药剂量为每次5 mg，每日2次，根据监测血常规和临床症状调整剂量，当症状完全缓解后逐渐减低剂量，并在治疗期间监测细胞因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和IL-6的数据，发现较治疗前有所降低时，说明芦可替尼治疗SR-GVHD是有效、安全的。在一项回顾性调查研究中，欧洲和美国的19个干细胞移植中心纳入了95例SR-GVHD，分为SR-aGVHD组54例和SR-cGVHD组41例，两组同时用芦可替尼治疗，均取得较好的总反应率(81.5%和85.4%)。对那些对芦可替尼有反应的患者，两组复发率分别为6.8%和5.7%。在芦可替尼治疗期间观察到的药物不良反应为血细胞减少和巨细胞病毒(CMV)再激活[23]。同样，西班牙一个研究小组报告了8例接受aGVHD或cGVHD患者的数据，这些患者之前接受过类固醇激素和体外光疗,效果欠佳，通过挽救性使用芦可替尼治疗，在可耐受不良反应的前提下，最低给药剂量为每次5 mg，每日2次，最大给药剂量为每次10 mg，每日2次，在3例aGVHD患者中，2例获得完全缓解(CR)，1例获得部分缓解(PR，使用时间范围为21天～5周)[24]。党四华等[25]回顾性分析了4例使用芦可替尼治疗GVHD的患者，1例给药剂量为5 mg/d，另外为10 mg/d。原发病转归情况：3例基因阳性者中2例全部转为阴性且随访至今持续阴性，其中1例最终出现细胞学复发，现仍存活，1例多次复发者接受治疗8个月后再次复发。GVHD缓解情况：4例患者均表现为持续PR。不良反应：4例患者均未观察到明显不良反应。Escamilla等[26]用芦可替尼治疗23例难治性aGVHD患者和56例难治性cGVHD患者，中位疗程为3个疗程，结果发现，难治性aGVHD组在中位治疗2周后获得的总缓解率为69.5%，达到CR的患者为21.7%，6个月时的总生存(OS)率为47%；难治性cGVHD组在中位治疗4周后获得的总缓解率为57.1%，其中3.5%为CR，1年时的OS率为81%。芦可替尼治疗后在两组患者中均观察到CMV激活，激活发生率分别为52.2%和19.6%，且芦可替尼治疗前的CMV激活发生率与治疗后相似，甚至更高，具体表现为52.2%和26.0%，这表明芦可替尼可能不会显著增加CMV激活的风险，说明芦可替尼可作为治疗GVHD的有效和安全的选择。2019年5月24日，美国食品药品监督管理局(FDA)批准了芦可替尼可用于治疗12岁及以上的儿童和成年患者，这些患者均为SR-aGVHD[27]。芦可替尼给药剂量为每次5 mg，每日2次，剂量可增加至每次10 mg，每日2次。效应指标为第28天总体缓解率(ORR)。中位缓解持续时间为0.5个月(95%CI0.3～2.7个月)，而第28天需要新的治疗方法治疗aGVHD，第28天的ORR为57.7%(95%CI42.2～71.2)。

四、芦可替尼治疗的不良反应

JAK抑制剂不良反应主要为骨髓抑制，表现为贫血、血小板减少症等。2017年发布的COMFORT-1随机试验(NCT00952289)在骨髓纤维化中应用芦可替尼与安慰剂，证实了芦可替尼的安全性。在开始使用芦可替尼后，发生在<12个月及≥48个月时的最常见非血液学不良事件为疲劳(29.0%、33.3%)和腹泻(27.8%、14.6%)；芦可替尼随机组中最常见的紧急死亡相关不良事件为败血症(2.6%)、疾病进展(1.9%)和肺炎(1.9%)[28]。JAK抑制剂的强免疫抑制活性可能增加移植患者的感染风险。未行骨髓移植的骨髓增殖性疾病患者面临JAK抑制剂治疗后的感染风险，其中芦可替尼的感染风险具有统计学意义。一项大型Meta分析结果显示，使用芦可替尼最常见的感染是带状疱疹(8.0%)、支气管炎(6.1%)和尿路感染(6.0%)。而另有研究报道，使用芦可替尼最常见的感染是肺结核、乙型肝炎再激活和肺孢子虫感染[29]。需要更多证据来准确估计芦可替尼治疗患者的感染风险。

Allo-HSCT是可能治愈血液系统大多数恶性肿瘤的唯一可行方法。GVHD和疾病复发都是移植后死亡的重要驱动因素。两者在治疗上相互矛盾，是临床的一大难题。结合国内外芦可替尼治疗GVHD的相关研究，不难发现芦可替尼治疗GVHD因给药剂量的不同，其反应率和OS率存在很大差异，可能与纳入患者的性别、年龄、体能、GVHD类型、预处理方案有关。大多数临床研究中，芦可替尼的给药剂量为5～20 mg/d，芦可替尼治疗GVHD出现的不良反应有骨髓抑制、感染等，但骨髓抑制更为常见，如何预防芦可替尼在治疗GVHD期间出现的不良反应目前没有具体方案，需进一步多中心、前瞻性的研究来明确。JAK/STAT信号通路在移植前后均已发展为具有吸引力的靶标。在移植前的环境中，JAK抑制剂可减轻患者症状，改善其生活质量。在移植后，JAK/STAT抑制剂在aGVHD和cGVHD中表现出显著的反应率，且保留移植物抗白血病(GVL)效应。JAK抑制剂已成为具有高抗炎潜力的新型药物，已被证明在类固醇难治性GVHD中具有活性，如何在allo-HSCT后治疗和预防GVHD，可在目前正在进行的随机研究中得到证实，将可出现降低GVHD与保持移植物抗白血病效应之间的风险-收益平衡，但仍需扩大实验中心或样本量进一步向循证学证据靠近。