肾嫌色细胞癌的MDCT多期增强模式及影像学分析

黄启林，朱育婷，陈少斌，张玮，罗敏

1.邵武市立医院，福建 邵武 354000；2.福建医科大学省立临床学院福建省立医院放射科，福州 350001

肾嫌色细胞癌（chromophobe renal cell carcinoma，ChRCC）是肾癌的一种少见亚型，占肾细胞癌的6%～8%[1]，其预后明显优于肾透明细胞癌，5年生存率可达90%[2]，术前准确影像诊断能为临床的最优治疗方案提供依据。既往影像研究对肾ChRCC的CT平扫特点、强化程度及方式报道不一致，样本量较少，缺乏概括性[3～5]。本文回顾性分析67例（68个病灶）经手术证实为ChRCC的多排螺旋CT（multi-detector spiral computed tomography，MDCT）平扫及多期增强表现，进行统计学分析及结合临床特征，探讨该肿瘤的CT诊断价值，提高临床实用性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

福建省立医院2009年12月～2019年9月经手术、病理证实为ChRCC共67例，所有患者术前3～42 d行MDCT平扫及多期增强检查，检查前签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准（伦审科研第K2016-10-030号）。

1.2 研究方法

1.2.1 MDCT扫描 Siemens公司MDCT扫描仪Definition双源，128 mm×0.6 mm，层厚及层间距为3 mm，管电压为120 kV，管电流为200～290 mA，重建层厚0.75 mm，层间距0.5 mm，标准重建算法，屏气；扫描范围：自肝门水平至肾下极下方2 cm水平；先行常规CT平扫后行增强扫描：以双筒高压注射器经肘静脉注射碘对比剂（碘佛醇，浓度为320 mg/mL，剂量为1.5 mL/kg，注射流率3～4 mL/s），分别在注射后25～30 s、50～70 s、300 s进行肾皮质期、实质期、肾盂期扫描。将重建后数据传输至工作站进行多平面重组处理和分析。

1.2.2 图像分析 采用双盲法，由两名有5年以上泌尿系统肿瘤影像诊断经验的医生阅看所有患者的CT图像，观察肿块的基本CT特征包括数量，部位，形状，大小，边界，平扫密度及内部结构如坏死、囊变、出血、钙化、脂肪、均匀性等，假包膜，邻近肾盏、肾盂受压及肾门血管推移，周围侵犯或转移，淋巴结肿大情况等，肿块强化特点、方式及强化峰值期相，分别于平扫及三期增强中依次测量肿块实性部分、肾皮质、肾实质的CT值。肿块按2010年AJCC肾癌TNM分期[6]分为两组：最大径≤4 cm为A组，即T1a期（未累及肾盏、肾盂及肾门血管的肿瘤采用保留肾的肿瘤切除术），最大径＞4 cm为B组，即T1b期及以上期（多采取肾根治术），分别记录。感兴趣区（region of interest，ROI）置于肿块实性部分强化最明显的区域，避开坏死、囊变及钙化部分，范围8～25 mm2，在同一层面不同位置测量3次取平均值，并保证病人在平扫及三期增强测量的ROI的大小、形状、位置一致。为排除对比剂通过机体的速率差异及个体肾功能差异等因素的影响，分别计算平扫及增强三期肿块实性部分与其邻近的正常肾皮质的比值（La0、La1、Lv1、Lp1）。按照方权等的[4]标准，将肿瘤强化的程度分为4种：皮质期比值超过80%为重度强化，60%～80%为中度强化，低于60%为轻度强化，增强后CT值增加小于10 HU为无强化；肿块强化的方式亦分为4种：①速升速降流出型，指肿块CT值迅速增加后迅速减低，强化峰值在皮质期；②缓升缓降流出型，指肿块CT值逐渐增加后缓慢减低，强化峰值在皮髓交界期或实质期；③持续强化型即流入型，指肿块CT值缓慢增加，强化峰值在肾盂期；④平台型，指三期CT值变化不大，小于10 HU。

1.2.3 病理分析 采用2016年WHO关于肾肿瘤的病理分型及分级、TNM分期对手术切除的肿块大体标本和镜下特点作详细的分析，并结合免疫组化诊断，由2名病理科副主任医师完成。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0软件对患者临床特征及病灶CT表现进行统计分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，计数资料以百分数表示，检验方法用Pearsony2检验或Fisher确切概率法及Kruskal-Wallis秩和检验，均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料及肿块的一般特征

67例ChRCC患者，66例为单发病灶，左肾25例，右肾41例；1例为双侧，左右肾各1个病灶，共68个病灶。男性36例、女性31例。年龄31～77岁，平均52岁。临床表现包括腰痛伴血尿症状15例，无症状体检发现52例。术后随访2～119个月，平均随访时间39个月，均未见复发及转移征象。根据CT检查结果，A组（肿块最大径≤4 cm）32例32个病灶，B组（肿块最大径＞4 cm）35例36个病灶。两组患者在性别、临床症状、肿瘤部位、主体部位与肾轮廓的关系方面差异无统计学意义（均P＞0.05）；B组肿瘤形状不规则出现比率高于A组，差异具有统计学意义（P=0.0361），详见表1。

表1 两组患者临床特点及肿块一般特点Tab.1 The general characteristics and corresponding clinical characteristics of massesof different sizesin two groups

2.2 肿块的CT一般特征及外侵特点

A组中22个肿块呈较均匀的等或稍高密度，10个肿块合并囊变呈等低或高低混杂密度（其中实性多于囊变7个，囊实相当者2个，囊性多于实性1个）；B组中17个肿块呈较均匀的等或稍高密度，19个肿块呈等低或高低混杂密度（其中实性多于囊性12个，囊实相当者5个，囊性多于实性2个）。A组1例、B组6例肿块主体位于肾窦区，呈不规则形，邻近肾盂、肾盏受压变形，肾门区血管受压推移；其余肿块主体位于肾轮廓内外者邻近肾实质受压变形。B组5例邻近肾盏、肾盂受压变形，2例邻近肾血管受压移位，A组无邻近肾盏、肾盂受压变形及血管受压移位征象。A、B两组肿块内出现钙化、中央瘢痕、皮质期血管征、肿块邻近肾盏、肾盂受压及肾门血管受压推移的百分比有显著差异（P值依次为0.0006、0.0058、0、0.0031及0.0499）。A、B两组之间肿块的部位、形状、边界、密度均匀、囊变、出血、假包膜、周围侵犯或转移、淋巴结转移有差异，但无统计学意义（均P＞0.05），详见表2。

表2 两组患者肿块的MDCT平扫及增强特征（个）Tab.2 MDCT plain scan and enhancement features of tumors of different sizesin two groups

2.3 MDCT肿块的强化程度及方式

CT平扫及三期增强68个肿块实性部分与肾皮质CT值比值依次为（1.18±0.27）、（0.59±0.18）、（0.57±0.13）及（0.51±0.24）。肿块实性部分相对强化程度：重度强化者19.12%（13/68，其中2例皮质期强化程度高于邻近肾皮质），中度强化33.82%（23/68），轻度强化45.59%（31/68），无强化1.47%（1/68）；大部分肿块实性部分强化程度弱于邻近肾皮质强化程度。肿块实性部分的La1、Lv1、Lp1差异具有统计学意义（H＝14.894，P＜0.05）。肿块实性区域强化方式：a型33.82%（23/68，图1、2），b型61.76%（42/68，图4），c型2.94%（2/68，图3），d型1.47%（1/68）；强化方式以b型为最多，其次为a型，见表3。

表3 患者肿块不同强化方式平扫及增强CT值（）Tab.3 Plain scan and three-phase enhanced CT values of 68 masses grouped by four enhancement methods(Mean±SD)

表3 患者肿块不同强化方式平扫及增强CT值（）Tab.3 Plain scan and three-phase enhanced CT values of 68 masses grouped by four enhancement methods(Mean±SD)

典型病例见图1～4，强化CT值分析见图5。

图1 典型病例1患者，女，31岁，体检发现左肾占位，1周后诊断为左肾嫌色细胞癌，侵犯肾被膜A：CT平扫示左肾后上部一类圆形等密度病灶，主体位于肾轮廓内 B：皮质期病灶中度强化，强化程度低于肾皮质，高于肾髓质，瘤肾边界清楚 C：实质期病灶强化略减低，靠近肾实质侧可见假包膜（蓝箭头），邻近肾实质受压 D：肾盂期病灶强化明显减退，边界清楚Fig.1 Typical case 1:a 31-year-old female patient was diagnosed as chromophobe cell carcinoma of the left kidney involving the renal capsule one week after physical examinationA:CT plain scan showed a class of round isodensity lesions in the upper posterior part of the left kidney,with the main body locating in the renal contour;B:Moderate enhancement of the lesion in the cortical phase,the degree of enhancement was lower than that of the renal cortex and higher than that of the renal medulla,and the boundary of the tumor kidney was clear;C:The enhancement of the lesion at the parenchymal stage slightly reduced.The"false capsule"(blue arrow)was visible near the renal parenchyma,and the adjacent renal parenchyma was compressed;D:Enhancement of the lesions significantly decreased at theexcretory stage,with clear boundaries

图2 典型病例2患者，女，36岁，无痛性全程肉眼血尿1 d，入院诊断为右肾嫌色细胞癌，侵犯肾被膜A：CT平扫示右肾下部一等、略低密度肿块，其内可见低密度中央瘢痕（蓝箭头），边界清楚 B：皮质期肿块呈轮辐样强化（红箭头），其内见多发皮质期小血管征，强化峰值在皮质期 C：实质期肿块强化略减退，中央瘢痕无明显强化及范围缩小，邻近血管受压移位（黄箭头）D：肾盂期肿块内中央瘢痕延迟强化，范围缩小 E：术后病理 肾中极嫌色细胞癌（嗜酸细胞亚型），瘤组织呈腺泡状、囊状、巢团状分布，其内可见纤细的纤维血管间隔（HE染色，×100）Fig.2 Typical case 2:a 36-year-old female patient with painless whole-course hematuria for 1 day was diagnosed as chromophobe cell carcinoma of the right kidney,involving the renal capsuleA:CT plain showed an isodensity and slightly low-density mass in the lower part of the right kidney with a low-density"central scar"(short arrow)with a clear boundary;B:"Spoke-like"(blue arrow)enhancement of the mass in the cortical phase,with multiple cortical small vessel signs,and the peak of enhancement was in cortical phase;C:The enhancement of the mass at the parenchymal stage decreased slightly,the"central scar"showed no obvious enhancement or reduction in scope,and the adjacent vessels were displaced under pressure(red arrow);D:Delayed intensification and narrowed range of central scar at the excretory stage(yellow arrow);E:(right kidney):HEstaining×100，ChRcc(eosinophilic cell subtype)in the middle kidney.The tumor tissues werealveolar,cystic and nest-like,with finefibrousseptum

图3 典型病例3患者，男，56岁，体检发现左肾盂肿块，9 d后诊断为左肾嫌色细胞癌，未侵犯肾被膜及肾盂A：CT平扫示左肾中部肾实质及肾窦区不规则形等低混杂密度肿块，边界模糊，内见钙化（蓝箭头）B：皮质期肿块内低密度囊变区（红箭头），肿块轻中度不均匀强化，强化程度低于肾皮质 C：皮髓交界期肿块持续性强化，强化峰值在肾盂期 D：肾盂期肿块强化程度减退，低于肾实质，左肾盂、肾盏受压变形（黄箭头）E：病理切片示瘤组织呈腺泡状、囊状、巢团状分布（HE染色，×200）Fig.3 Typical case 3:male,56 years old,left renal pelvis mass was found in physical examination,which was diagnosed as left renal chromophobecell carcinoma9 dayslater,without involving renal capsuleand renal pelvisA:CT plain scan showed an irregularly shaped mass with low mixed density in the left central renal parenchymaand renal sinusarea,with fuzzy boundaries and calcification(blue arrow);B:The mass showed a low-density cystic region(red arrow)in the cortical stage,with mild to moderate heterogeneous enhancement,with a degree of enhancement lower than that of the renal cortex;C:The mass was continuously enhanced in the stage of dermatomedullary junction and the peak of enhancement was in the stage of renal pelvis;D:The enhancement degree of the mass in the pyelonephritic stage decreased,lower than that of the renal parenchyma,and the left pelvis and calices were deformed under compression(yellow arrow);E:HEstaining showed adenoid,cystic and nest-likedistribution of tumor tissues(×200)

图4 典型病例4患者，女，31岁，B超发现右肾肿块5年，入院诊断为右嫌色性肾细胞癌，伴囊性变，侵犯肾被膜，未侵及肾盂组织，肾盂、肾盏受压变形A：CT平扫示右肾囊实性肿块，密度不均匀，主体位于肾轮廓外，实性部分CT值约45 HU B：皮质期肿块实性部分中度强化，CT值约77 HU，强化程度低于肾皮质（170 HU），高于肾髓质（56 HU），瘤肾边界清楚 C：皮髓交界期，肿块实性部分明显强化，CT值约115 HU，强化峰值在皮髓交界期 D：肾盂期肿块实性部分强化程度减退，CT值约84.2 HU，低于肾实质（184 HU），囊变区呈低密度（红箭头），三期均无强化Fig.4 Typical case 4:A 31-year-old female patient was diagnosed as right chromophobe renal cell carcinoma with cystic change after Bultrasonography found a right renal mass 5 years ago,which invaded the renal capsule but did not invade renal pelvis tissue,and the renal pelvis and calyceum were pressed and deformedA:Plain CT scan showed a cystic solid mass with uneven density in the right kidney.The main body was located outside of the renal contour,and the CT value of the solid part was about 45 HU;B:Some of the cortical solid masses were moderately enhanced.CT value was about 77 HU.The degree of enhancement was lower than that of the renal cortex(170 HU)and higher than that of the renal medulla(56 HU);C:At the dermatomedullary junction stage,the solid part of the mass significantly enhanced.The CT value was about 115 HU,and thepeak of enhancement was at the dermatomedullary junction stage;D:The enhancement degree of solid part of the mass in the pyelonephritic stage decreased,the CT value was about 84.2 HU,lower than that of the renal parenchyma(184 HU),thecystic lesion area(red arrow)presented low density,and no enhancement wasobserved in thethreestages

图5 68个肿块实性区域的强化曲线图肿块实性强化峰值分别在实质期（A）、皮质期（B）及肾盂期（延时期、排泄期，C）D：肿块几乎不强化型曲线Fig.5 Strengthening graph of the solid areas of 68 massesThe peak of solid mass enhancement was in the parenchymal stage,cortical stage,and renal pelvis stage(delayed stage,excretory stage),showing type A(blue),B(green),and C(yellow)curves respectively,whilethemasswas hardly strengthened into type D(grey)curve

3 讨论

3.1 ChRCC的临床特征与治疗方案选择

国外文献认为ChRCC好发于50岁以上成人，多见于男性，多无临床症状，部分表现为肉眼血尿或腰痛，临床分期多为早期，复发、转移较少，一般预后较好，但存在侵袭性和转移的可能[7,8]。国人Xie（谢永鹏）等[9]报道ChRcc只有6.2%（13/209）的肿瘤发生复发或转移；黎亚娟等[10]报道ChRcc多见于男性（70.45%，31/44），浸润性生长（9.1%，4/44）及转移（2.3%，1/44）少见；Jiang（江惠明）等[2]报道ChRcc多见于男性（53.01%，88/166），大部分病例为体检发现就诊；本组67例ChRCC中，男性53.93%（36/67），多无明显临床症状（77.61%，52/67），15例有腰痛或血尿症状，且症状与肿块大小无关（推测可能与肿块侵犯肾集合系统或被膜或合并肾结石有关），除1例初诊时已有淋巴结转移，其余未见术后复发及转移征象（随访最长时间为119个月），与国内外文献报道相符合。肾嫌色细胞癌首选手术治疗（包括肾根治术与肾部分切除术），由于肾根治术会增加慢性肾病的风险，增高心血管疾病发病率和死亡率，因此外科医生首选可以降低总体死亡率和心血管疾病发生率的保留部分肾功能的肾部分切除术[11]，术后长期随访，从而提高生存率。本研究按肿瘤大小分为两组，分析病灶部位、大小、分期、分级可指导选择治疗方案。

3.2 ChRCC的MDCT表现

文献报道ChRcc的CT表现为发生于肾实质的单发肿块，类圆形，边清，肿块主体多位于肾轮廓内外；平扫多呈较均匀的等或稍高密度，合并坏死囊变及钙化少见（发生率约为14%～19%），出血罕见；增强后皮质期肿块强化程度多低于肾皮质、高于肾髓质，实质期及延迟期肿块强化程度均低于肾实质，强化程度低于肾嗜酸细胞腺瘤和透明细胞癌，部分肿块可出现延迟强化的星芒样中央瘢痕；侵犯肾包膜常见，侵犯肾静脉或下腔静脉、淋巴结或远处转移少见[3,12～15]。但本组病例表明ChRcc坏死囊变者不少见（42.65%，29/68），与文献报道囊变率为48.57%（17/35）相符合[3]，且与肿块大小无关，部分肿块以囊性为主（3/29，1个最大径小于4 cm），可能与瘤组织纤细血管不完全分隔的实体结构较少，瘤细胞沿纤维血管间隔呈囊状排列有关，部分囊变与肿块较大血供不足有关。本研究还发现肿块内合并钙化、均质型出现中央瘢痕及皮质期小血管征与肿块大小有关，即肿块越大，越容易出现钙化，中央瘢痕及皮质期小血管征，可能与较大肿块内血供不足引起坏死后钙化、纤维化，反应性刺激小血管增多、增粗以满足其生长有关；造影剂进出厚壁的小血管时间较长、不容易渗漏有关[14]。本组病例表明主体位于肾窦区的肿块常呈不规则形，且肿块越大越容易推压邻近肾盂、肾盏及肾门部血管，MDCT增强能清楚显示肿块的部位及其与肾盏、肾盂、肾门血管的关系，有利于临床选择合适的手术方式。在强化方式上，本组以肿块强化峰值在皮髓交界期或实质期的缓进缓出的强化方式为主（61.76%，42/68），与病理上纤维血管间隔、肿瘤内部血管多为厚壁小血管，血液速度慢，对比剂外渗较慢相一致[14]；强化峰值在皮质期的速升速降流出型肿块有33.82%（23/68），其强化程度明显低于肾透明细胞癌和嗜酸细胞腺瘤，可能为病理上纤细血管不完全分隔的实体结构内的厚壁血管较少有关。本研究中皮质期小血管征及延迟强化的星芒样中央瘢痕多见于均质型肿块；部分囊实性肿块可见皮质期小血管征，但未见中央疤痕征象。另2例皮质期强化程度较肾皮质更高，可能与肿瘤以II型嗜酸细胞为主，和部分肉瘤样结构转化有关，因此极个别不典型ChRCC与典型的肾透明细胞癌难以鉴别。少数不典型ChRCC也可以表现为强化峰值在肾盂期的流入型强化方式（2/68）或轻度强化的平台型强化（1/68），与乳头状肾细胞癌难以鉴别。

3.3 ChRCC的鉴别诊断

主要与肾嗜酸性腺瘤（renal oncocytoma，RO）及乏脂型血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，AML）鉴别。RO常位于肾皮质，平扫常呈均质性等或稍低密度，坏死、囊变及钙化少见；皮质期强化程度明显高于ChRCC[13]，部分可出现特征性强化反转征，部分出现延迟强化的中央瘢痕，与嗜酸细胞型ChRCC出现中央瘢痕难以鉴别，可通过免疫组化S100A1在RO中呈阳性，而ChRCC呈阴性鉴别[13]。AML以女性多见，平扫呈等或稍高密度，小肿块合并坏死，出血、钙化少见，强化程度为中等或以上，但AML无中央瘢痕及假包膜，强化程度略高于ChRCC，且常见点、条状血管，鉴别困难时可行MRI检查，T2WI图像上AML多呈等或低信号，ChRCC多呈稍高信号。

总之，ChRCC的MDCT平扫及增强表现多样，大部分肿块表现为较均匀的等或稍高密度，边界较清，包膜完整，增强后皮质期强化程度低于肾皮质，高于肾髓质，实质期及延迟期低于肾实质，以强化峰值在皮髓交界期或实质期缓进缓出型强化方式多见，可以与AML相鉴别；均质型肿块越大越容易出现中央瘢痕和皮质期小血管征，当肿块出现皮质期小血管征有利于ChRcc的诊断，可以与RO相鉴别；位于肾窦区的肿块较容易压迫邻近肾盏、肾盂及血管，应尽早手术切除；肿块可表现为囊实性，因此在临床工作中，发现肾的囊实性肿块，要想到肾透明细胞癌和ChRCC均有可能，要仔细观察肿块的平扫密度、强化方式及强化程度加以鉴别。