HPV载量在阴道镜下随机活检中的作用分析

佟欣 沈阳市妇婴医院 （辽宁 沈阳 110001）

内容提要：目的：探讨HPV载量在阴道镜下随机活检中的作用。方法：选取2017年6月～2019年12月来本院进行宫颈癌筛查的454例女性作为研究对象。相对光单位与域值比值作为衡量HPV病毒载量，并进行病毒载量分组，比较不同分组人员CIN3+的阳性检出率。结果：经病理诊断，无病变者325例，CIN1为85例，CIN2为27例，CIN3+为17例。以HPV病毒载量分为低载量组（143例）、中等载量组（155例）和高载量组（156例）；低、中、高载量组CIN3+检出率分别为2.1%（3例）、2.6%（4例）和6.3%（9例）（χ2=4.009，P＜0.05），27.1%（123例）的研究对象在阴道镜下观察到可疑病变，68.7%（312例）阴道镜诊断正常；阴道镜诊断正常者中，高、中、低载量组CIN3+病变检出率分别为11.8%、5.8%和5.8%（χ2=4.031，P＜0.05）。结论：在进行阴道镜检查期间，HPV载量对于CIN3+病变风险分层具有较好效果，高病毒载量组CIN3+的检出率相对较高，可考虑采用随机活检的方法以便明确病理诊断。

高危型人乳头状瘤病毒感染是导致女性宫颈癌、外阴癌等主要因素之一。据相关数据统计可知，90%以上的宫颈癌中的鳞癌与高危型人乳头状瘤病毒感染有着密不可分的关系。在女性恶性肿瘤疾病中，宫颈癌是目前发病率仅次于结直肠癌以及乳腺癌的重要疾病类型，属于女性中较为常见的恶性肿瘤疾病[1,2]。伴随着我国经济水平的提升以及人们生活方式的转变，宫颈癌发病率逐渐呈现递增趋势，对女性的身体健康及生命安全造成严重威胁[2-4]。在对宫颈癌患者进行筛查中阴道镜活检是其检测的金标准，也是对宫颈癌患者进行早期诊治的关键内容[5,6]。宫颈癌的临床治疗原则是逐步消除或减轻糜烂症状。在功效评估方面，不要过分强调侵蚀表面的大小。目前，治疗宫颈癌的常用方法包括物理疗法和药物疗法。其中，物理治疗方法包括激光照射，局部药物腐蚀治疗和液氮冷冻治疗方法。物理治疗方法主要是破坏宫颈糜烂表面组织使其脱落并促进鳞状上皮的再生，但是物理治疗方法尚不完善。消除病毒感染，持续的病毒感染会影响预后，甚至容易导致复发。据相关研究显示，与细胞学检测相比较，HPV病毒载量检测的特异性及预测值偏低，这里表示需要增加新的辅助标志物，才能将患有宫颈癌的患者从健康人群中筛查出来，以此来提高诊断准确率，减少不必要的检查，节省医疗费用。另外，有部分临床研究报道得知，病毒载量与病毒持续感染、进展为宫颈癌前病变和宫颈癌风险密切相关，同时，病毒载量越高，宫颈癌病程度越严重[5]。本研究通过采用阴道镜检查，从而探讨HPV病毒载量在随机活检中的应用价值。报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月～2019年12月来本院进行宫颈癌筛查的454例女性作为本研究对象。所有人员年龄20～58岁，平均（33.4±3.5）岁。该研究同时获得伦理委员会准许。诊断标准：纳入患者均符合《ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类》中宫颈癌确诊标准；且均经过床诊断“金标准”病史分析、病理检查、影响学检查。纳入标准：经腹部B超检查符合子宫全切术手术指征者；良性病变者；患者及家属均知情同意。排除标准：泌尿、生殖系统感染者；术前伴有盆底功能障碍性疾病者；合并盆腔炎、盆腔粘连疾病者；宫颈上皮瘤病变者。心、肺、肝、肾功能不全者；患有精神障碍性疾病或肢体障碍性疾病，影响其配合完成研究工作。

1.2 方法

薄层液细胞学检查：首先将收集到的宫颈脱落细胞放置于细胞学保存液中进行储存，并经系统化处理之后进行制片，然后依据相关的病理学分级诊断对检测结果进行判定，观察其是否存在上皮内部病变或者恶性病变、是否为高级别的鳞状上皮内病变、ASC-US以及是否为宫颈癌等情况[7,8]。

高危型HPV基因检测：利用由德国Qiagen公司研发生产的第二代杂交捕获试验进行检测，该试验可一次性对13种HR-HPV进行准确检测，若其HPV DNA≥1.0pg/mL则判定为阳性。

阴道镜检查及病理活检：对所有初筛人员均进行阴道镜检测、四象限活检以及宫颈管诊刮。

病理学诊断：将最终的手术病理检查结果作为判定的金标准，并依据检测的具体结果分为正常、CIN1、CIN2、CIN3以及宫颈癌等情况。

1.3 观察指标与判定标准

记录并比较所有人员可疑病变活检与四象限活检结果，其中将相对光单位与域值比值作为衡量HPV病毒载量，若测量值为1.0～9.9则为低载量组，若为10.9～99.9则为中等载量组，≥100.0则为高载量组。

1.4 统计学分析

利用SPSS18.0分析，其中计数数据（%）进行χ2检验，计量数据（±s）进行t检验，P＜0.05提示有显著差异。

2.结果

2.1 检测结果

经病理诊断，无病变者325例，CIN1为85例，CIN2为27例，CIN3+为17例。以HPV病毒载量分为低载量组（143例）、中等载量组（155例）和高载量组（156例）。

2.2 所有人员可疑病变活检与四象限活检结果对比

低、中、高载量组CIN3+检出率分别为2.1%（3例）、2.6%（4例）和6.3%（9例）（χ2=4.009，P＜0.05），27.1%（123例）的研究对象在阴道镜下观察到可疑病变，68.7%（312例）阴道镜诊断正常，具体见表1。

表1.比较所有人员可疑病变活检与四象限活检结果(n/%)

2.3 不同HPV病毒载量女性阴道镜正常时随机活检病理结果对比

阴道镜诊断正常者中，高、中、低载量组CIN3+病变检出率分别为11.8%、5.8%和5.8%（χ2=4.031，P＜0.05），具体见表2。

表2.比较不同HPV病毒载量女性阴道镜正常时随机活检病理结果(检出例数/检出率)(n/%)

3.讨论

目前，宫颈癌的发病率越来越高，主要发生在发展中国家，据统计，我国宫颈癌患者处于较高水平，HPV作为一种上皮病毒，具有高度的特异性[9,10]。它可以损害鳞状上皮并感染未成熟的鳞状细胞或基底细胞。现阶段，我国宫颈癌负担依旧严峻，其中2012年女性宫颈癌的新发病例和死亡病例分别占全世界的12%和11%，且宫颈癌发病率逐渐呈现递增趋势，对女性的身体健康及生命安全产生严重威胁。分析原因为以下两点：①我国虽然已经开展个别大型宫颈癌筛查项目，但是宫颈癌筛查项目未得到全国范围内的普及，尤其是偏远的农村地区，没有得到足够的重视以及推广。②我国宫颈癌筛查项目依旧缺乏专业性，从业人员技术不精湛，细胞学质量控制不稳定，从而导致宫颈癌筛查偏低，随着漏诊率也随之降低。据相关研究显示，尽早诊断并采取积极治疗措施能够促使宫颈癌患者的5年治愈率得到显著提升。采用阴道镜检查能够对宫颈黏膜的上皮状态以及表面血管存在的可疑病变情况进行仔细观察，之后再进行相应的组织病理学检查，减少或者避免病理活检的盲目性。但在部分研究中显示基于PCR以及HC2的载量结果其一致性相对较好，同时采用细胞量对载量的评估中对结果的影响也相对较小。而采用阴道镜检查则能够在人体正常时采集随机活检，促使病变检出率得到显著提升，减少或者有效避免由于漏诊而导致前期筛查工作的浪费。

在本研究中表明：阴道镜诊断正常者中，高、中、低载量组CIN3+病变检出率分别为11.8%、5.8%和5.8%（χ2=4.031，P＜0.05）。由此可见，采用阴道镜检查正常者其高载量随机活检效率也相对得到提升，有助于对CIN3+患者进行病情确诊。持续的高危型人乳头状瘤病毒感染是导致宫颈癌主要发病因素，这也是奠定了采取HPV载量可以用于宫颈癌筛查的基础。随着近年来研究显示，采取HPV载量可以及时筛查出现宫颈癌及其癌变之前的征兆，以此来降低患癌风险，延长患者的生命周期，从而减少筛查次数。此外，高危型人乳头状瘤病毒感染阳性女性患者需要采取进一步的阴道镜检查，但是由于这类患者人流基数过大，可依自身免疫消除病毒感染的人群，会给临床医生采取用药方案添加一定的治疗难度，同时也提高瞬时HPV感染率和阴道镜检查的难度。对此需要在检测过程中寻找一种合适的标示物，提高宫颈癌诊断率[11,12]。多相关研究表明，HPV载量与宫颈癌变程度呈现正相关，这也提示HPV病毒载量可能是一个有效的分流标志物。目前，在我国的基层医院中进行阴道镜检查的卫生资源相对紧缺且人员缺乏，由于基层医院缺乏相关的宫颈癌筛查体系，采取HPV载量作为一线筛查手段有一定的实用性，但是只是单纯采取HPV载量筛查具有一定的局限性。通常大部分女性感染的HPV都会在短期内自动被人体清除，仅少数持续感染者才有发展为宫颈癌或癌前病变的可能。阴道镜能将病变部位放大10～40倍，借以观察肉眼看不到的微小病变，在阴道镜下选择病变的准确部位取活检，最后由组织学检查做出诊断，这样就可以提高诊断的正确率，同时减少不必要的处理方法，如宫颈锥形切除术、子宫切除术[13]。采取HPV载量检测时，需要解决取材差异及检测结果差异化问题。由于病变部位的不同，检测工具，检测方案等也随之不同，导致不同宫颈部位刷取到的病变细胞量差异较大，进而促使检测到的HPV拷贝数完全不能准确地反映出宫颈癌变程度和病毒数量及大小。通过HPV载量检测出现高危型人乳头状瘤病毒指数异常水平，并采取有效的治疗措施，缓解患者疼痛。

综上所述，在进行阴道镜检查期间，HPV载量对于CIN3+病变风险分层具有较好效果，高病毒载量组CIN3+的检出率相对较高，可考虑采用随机活检的方法以便明确病理诊断。