经剑突下入路与经侧胸入路胸腔镜手术治疗胸腺瘤合并重症肌无力的对照研究

许家君 方政 陈世雄 刘贤丰 陈恺 陈胜家 九江市第一人民医院胸心外科 （江西 九江 332000）

内容提要：目的：探讨经剑突下入路全胸腔镜手术治疗胸腺瘤合并重症肌无力的临床疗效和预后。方法：选取2019年1月～2021年2月于本院住院治疗的胸腺瘤合并重症肌无力的患者40例，随机分为观察组和对照组，每组20例。观察组采取经剑突下入路，对照组采取经侧胸入路。结果：所有患者无围手术期死亡，无中转开胸，术后未发生肌无力危象。两组患者临床指标（术中出血量、术后带管时间、术后引流量、术后住院时间）对比无差异，两组患者术后并发症发生率对比无统计学意义（P＞0.05）。观察组手术时间明显短于对照组，观察组术后疼痛情况亦优于对照组（P＜0.05）。结论：经剑突下全胸腔镜手术治疗胸腺瘤伴重症肌无力安全，可靠，并且具有手术时间短、术后疼痛症状轻的优点，临床疗效佳。

重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）是一种获得性自身免疫性疾病，约有15%～30%的MG患者伴发胸腺瘤[1]。手术切除胸腺和胸腺瘤是治疗MG的有效方法之一。电视辅助胸腔镜手术（Video Assisted Thoracoscopic Surgery，VATS）由Kirby等于20世纪90年代初最先开展。传统的VATS胸腺瘤切除手术一般为3个切口。近年来，有学者指出，经剑突下入路可获得更好的手术视野，更有利于前纵隔脂肪组织的清除[2]。本研究比较了这两种手术方式在治疗胸腺瘤合并重症肌无力的临床应用价值。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年1月～2021年2月在本院行胸腺瘤切除合并前纵隔脂肪组织切除的胸腺瘤合并重症肌无力的40例患者，随机分为观察组和对照组，每组20例。观察组采取经剑突下入路，其中男13例，女7例；年龄33～82岁，平均（44.2±2.6）岁。对照组采取经侧胸入路，其中男11例，女9例；年龄35～81岁，平均（45.7±3.9）岁。临床表现包括眼睑下垂、复视、双侧肢体肌无力，术前均口服溴吡斯的明60～240mg。

纳入标准：①术前均行胸部增强CT，明确有前纵隔肿物且直径＜5cm；②初步评估可手术切除，未侵犯周围大血管及心包等重要脏器；③所有患者均伴有重症肌无力。排除标准：①存在手术禁忌症；②有严重心、肺、脑、肝、肾等合并症者。

1.2 方法

观察组：采取经剑突下入路，手术切除胸腺和胸腺瘤。患者取分腿平卧位，单腔气管插管麻醉，常规消毒铺巾。建立1个观察孔（剑突下宽约2cm切口）和2个操作孔（双侧肋弓与锁骨中线交点处宽约0.5cm切口）。剑突下切口用食指辅助钝性分离皮下组织建立胸骨后隧道，置入10mm Trocar及胸腔镜，充入CO2，暴露前纵隔。操作孔分别置入5mm Trocar，超声刀打开胸膜，分离瘤，沿上腔静脉解剖至无名静脉，分离出瘤体及胸腺左右上极后以超声刀离断。完整切除胸腺瘤、胸腺及纵隔脂肪组织。

对照组：采取经侧胸入路，手术切除胸腺和胸腺瘤。患者取左侧30～45°卧位，双腔气管插管静脉复合麻醉。于右侧胸壁建立三个切口。①观察孔，右侧腋中线第5或第6肋间长约2cm切口；②主操作孔，右侧腋前线第3或第4肋间长约3～4cm，同时用于胸腺解剖和标本取出；③副操作孔，右侧腋前线与锁骨中线中点第4肋间长约2cm。沿膈神经前方自上而下纵行切开纵隔胸膜，暴露瘤体上下极与正常胸腺。游离血管前间隙及胸骨后间隙，超声刀及钛夹处理胸腺静脉，切除瘤体。清除前纵隔及心膈角周围脂肪组织。

1.3 观察指标与判定标准

比较两组患者临床指标，主要包括：术后疼痛评分、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后带管时间、术后住院时间及术后并发症发生率等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件对研究数据进行计算，用率（%）表示，用χ2检验；用±s表示，进行t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2.结果

两组患者在术中出血量、术后带管时间、术后引流量、术后住院时间及术后并发症发生率等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组手术时间明显短于对照组，其次观察组术后疼痛情况亦优于对照组（P＜0.05）。具体数据见表1。

表1.两组患者术中及术后主要观察指标比较(n=20,±s)

表1.两组患者术中及术后主要观察指标比较(n=20,±s)

组别 手术时间(min) 出血量(mL) 术后引流量(mL) 住院时间(d) 术后带管时间(d) 疼痛评分(分)观察组 88.65±5.72 69.71±34.18 219.75±211.53 5.17±1.61 2.58± 0.87 0.78±0.82对照组 108.73±16.71 87.83±81.79 245.67±247.52 6.84±3.53 3.21±1.25 2.41±1.76 P 0.001 0.457 0.595 0.461 0.617 0.002

3.讨论

随着快速康复理念的深入与腔镜技术的进步，微创已成为21世纪外科发展的重要趋势。与传统胸骨劈开入路相比，VATS具有侵入性小、住院时间短，术后恢复快、切口美观等特点[3]。尤其是其不破坏胸壁的完整性，特别适用于不能耐受常规开胸手术的心肺功能较差的患者[4]。

目前已报道的胸腔镜切除胸腺手术主要有经侧胸入路和经剑突下入路。传统的经侧胸入路通常是于右侧胸壁上建立三个切口。由于切口必然经过肋间，容易损伤肋间神经，术后疼痛难以避免。同时，由于是在一侧胸腔进行操作，对瘤体及前纵隔脂肪组织较难显露，手术操作难度增加。胸腔镜经剑突下入路胸腺切除术最早是由Tetsuo Kido等提出，剑突下入路同时具备微创及暴露充分的特点。与经侧胸入路相比，经剑突下入路无需经肋间切口，避免损伤肋间神经，减轻了术后疼痛。同时，该术式可以对双侧胸腔进行探查，更好地暴露手术视野[5]。经剑突下全胸腔镜手术治疗胸腺瘤伴重症肌无力安全，可靠，并且具有手术时间短、术后疼痛症状轻的优点，临床疗效佳。