动态营养支持对口腔颌面肿瘤术后患者营养及免疫功能的影响

骆映峰，陈俏玲，肖素娟，黄晓哪 (广东省农垦中心医院耳鼻咽喉科，广东湛江 524002）

研究显示，由于肿瘤细胞的异常增殖，45%～80%的恶性肿瘤患者并发营养不良，而口腔颌面肿瘤术后患者由于营养摄入不足且机体存在高分解代谢，加重营养不良的程度[1-2]。营养支持为口腔颌面肿瘤术后康复治疗的重要组成部分，但由于口腔颌面肿瘤术后患者每阶段的代谢情况存在差异，在实际临床工作中，术后常规营养支持难以维持良好的营养供给[3]。动态营养支持以能量公式为基础，结合口腔颌面肿瘤术后代谢规律，给予术后营养支持，更能改善患者营养状态[4]。本研究旨在探究动态营养支持对口腔颌面肿瘤术后患者营养状况及免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选取2018年5月-2020年5月口腔颌面肿瘤术后患者60 例，纳入标准（1）诊断为口腔颌面部肿瘤，且接受手术治疗者；（2）术前无重度营养不良者；（3）成年者；（4）首次发病，且既往未接受放化疗者；（5）对研究知情同意，并签署相关文件者。排除标准（1）合并精神疾病者；（2）伴造血功能障碍、严重感染等影响机体免疫系统功能的疾病者；（3）既往存在口腔手术史者；（4）合并心、肝、肾脏功能衰竭者；（5）合并代谢性疾病如糖尿病、高血脂者等。将60 例患者随机分为观察组（30例）、对照组（30例）。观察组男19例，女11例；平均年龄（59.2±4.8）岁；体质量指数（BMI）为（22.4±1.5）kg/m2；肿瘤类型：舌体肿瘤10 例、牙龈肿瘤4 例、口底肿瘤5 例、腮腺肿瘤8 例、颌骨肿瘤1 例、颊部肿瘤2 例；TNM 分期：Ⅰ期2 例、Ⅱ期12 例、Ⅲ期14 例、Ⅳ期2 例。对照组男17 例，女13 例；平均年龄（58.7±4.5）岁；BMI 为（22.1±1.5）kg/m2；肿瘤类型：舌体肿瘤8 例、牙龈肿瘤4 例、口底肿瘤4 例、腮腺肿瘤10例、颌骨肿瘤2例、颊部肿瘤2例；TNM分期：Ⅰ期3例、Ⅱ期11 例、Ⅲ期13 例、Ⅳ期3 例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

两组患者术中留置鼻胃管，行肠内、肠外混合营养支持，术后24 h 内尽量增加肠内营养支持，以80～150 mL/h速度持续鼻胃管内泵入肠内营养制剂，观察并根据患者胃肠道反应情况，逐渐过渡至全肠内营养支持，肠内营养制剂由我院营养科配制，营养密度为1 kcal/mL。

对照组接受常规营养支持：根据《成人围手术期营养支持指南》[6]术后热量给予按照每日能量的基础需要量×活动系数×校正系数计算，其中蛋白质为1.0 g/（kg·d），非蛋白质热卡中脂肪热占比为30%。

观察组接受动态营养支持：术后24 h 热量给予静息能量消耗×校正系数，控制非蛋白质热卡中脂肪热25%，蛋白质为1.0 g/（kg·d），肠外营养3 L 袋中选择中/长链脂肪乳注射液（H20140236，B.Braun Melsungen AG，20%×250 mL）与ω-3 鱼油脂肪乳注射液（H20140949，Fresenius Kabi Austria GmbH，50 mL含5 g 精制鱼油、0.6 g 卵磷脂）同时使用，肠内营养中补充丙氨酰谷氨酰胺注射液10 g/d（H20150558，Fresenius Kabi Austria GmbH，50 mL∶10 g）；术后24 h～6 d 热量给予静息能量消耗×活动系数×校正系数×应激系数，控制非蛋白质热卡中脂肪热40%，蛋白质为1.5 g/(kg·d)；术后7 d 开始热量给予静息能量消耗×活动系数×校正系数，控制非蛋白质热卡中脂肪热25%，蛋白质为1.5 g/(kg·d)。两组均治疗至出院。

1.3 评价指标

术前、术后1周抽取两组患者空腹静脉血5 mL，离心（3 500 r/min，离心半径为10 cm，离心时间为10 min）后取上层血清进行指标检测，通过AU5800 型全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特有限公司）检测血清总蛋白（TP）、血红蛋白（HB）、前白蛋白（PA）水平；通过Cytonova 2050 流式细胞仪（成都博奥晶芯生物科技有限公司）检测两组外周血CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/CD8+值；通过酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM、C-反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）与白介素-6（IL-6）等水平。观察并比较营养支持期间不良反应发生情况，包括腹胀、腹泻、反流等及伤口感染等。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 21.0 进行处理，计数资料以百分比表示，采用χ2或Yatesχ2检验；计量资料以表示，采用t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 营养状况

术后1 周，两组患者的血清TP、HB、PA 水平较术前降低，但观察组高于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组营养状况比较 (，n=30)

表1 两组营养状况比较 (，n=30)

与术前比较：aP<0.05；与对照组比较：bP<0.05

2.2 免疫功能

术后1 周，两组患者全血CD4+、CD4+/CD8+以及血清IgA、IgG 水平较术前降低，但观察组高于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组免疫功能指标的比较 (，n=30)

表2 两组免疫功能指标的比较 (，n=30)

与术前比较：aP<0.05；与对照组比较：bP<0.05

2.3 应激指标

术后1 周，两组患者的血清TNF-α、IL-6、CRP 水平较术前升高，但观察组低于对照组（P<0.01），见表3。

表3 两组应激指标比较 (，n=30)

表3 两组应激指标比较 (，n=30)

与术前比较：aP<0.01；与对照组比较：bP<0.01

2.4 不良反应发生情况

营养支持期间，观察组不良反应发生率与对照组比较差异无统计学意义（23.3%vs26.7%，P>0.05），见表4。

表4 营养支持期间两组不良反应发生情况比较例(%)

3 讨论

口腔颌面肿瘤患者肿瘤组织无氧酵解增强，大量的脂肪氧化供能，可提高基础代谢，同时肿瘤组织无限增殖，使得宿主表现出骨骼肌合成减少；同时，手术刺激可导致机体应激性高代谢，术后时相代谢变化分为3 个阶段：消落期、起涨期以及恢复期[6-8]。常规营养干预难以根据患者的需求提供营养。动态营养支持是根据口腔颌面肿瘤患者术后时相代谢变化调整营养物质摄入量及结构，在口腔颌面肿瘤术后患者中应用效果良好。

动态营养支持根据消落期低分解代谢、低合成代谢、血糖易升高的特点，通过静息能量消耗×校正系数公式，提供较低的能量、蛋白及脂肪摄入，维持机体状态稳定，根据起涨期高分解代谢、高合成代谢、糖原耗尽优先利用游离脂肪酸供能的特点，提供高能量、高蛋白、高脂肪营养支持，恢复期代谢基本复常，降低能量摄入，维持蛋白摄入，在营养支持中调整中/长链脂肪乳注射液、ω-3 鱼油脂肪乳、谷氨酰胺成分，动态提供必需脂肪酸及氨基酸[9-11]。TP、HB、PA 均为血液蛋白重要组成，可反映机体营养状况。本研究结果显示，术后1 周，观察组患者血清的TP、HB、PA 水平高于对照组，且营养支持期间，观察组不良反应发生率与对照组比较差异无统计意义，提示动态营养支持更能维持口腔颌面肿瘤术后患者营养状况，且并未增加不良反应发生风险，避免术后代谢阶段变化引起血糖升高、胰岛素抵抗、糖利用不足等代谢障碍所诱导的营养不良。

口腔颌面肿瘤术后患者由于肿瘤影响及手术损伤，普遍存在应激性炎性因子水平升高，免疫功能抑制，严重影响组织愈合，增加术后康复难度[12]。TNF-α、IL-6、CRP 均为临床常见炎症因子，可反映肿瘤术后患者机体炎症反应严重程度，血清IgA、IgG、IgM为体液免疫重要组成，T 淋巴细胞亚群可反映机体细胞免疫是否受到抑制。本研究结果显示，术后1 周，观察组患者血清TNF-α、IL-6、CRP 水平低于对照组，全血CD4+、CD4+/CD8+以及血清IgA、IgG 水平高于对照组，提示动态营养支持可改善口腔颌面肿瘤术后患者免疫功能，抑制应激反应，促进患者术后康复。分析其原因可能为：(1)口腔颌面肿瘤术后患者肠道功能完善，动态营养支持由肠内、肠外混合营养支持，逐渐过渡到肠内营养支持，可建立合适的营养支持途径，提高营养功能，足量的营养供给能有效提高T 淋巴细胞的合成，提高CD4+、CD4+/CD8+水平，改善机体细胞免疫功能；(2)动态营养支持中增加ω-3 鱼油脂肪乳、谷氨酰胺，可改善机体免疫功能，促进免疫蛋白分泌，维持机体体液免疫；(3)动态营养支持可维持正氮平衡，促进手术创口愈合，抑制炎症反应[13-14]。叶菁菁等[15]研究显示，口腔恶性肿瘤根治同期修复重建手术患者进行良好的营养支持，可改善术后康复情况。