安全缝隙多重阻断干预对预防重症监护病房患者谵妄的效果观察

陆雪琴 何海燕

谵妄是一组急性脑综合征，其主要表现为意识障碍、注意力无法集中或行为无章等，具有起病急、病情波动明显等特点[1-2]。ICU患者一旦出现谵妄，将会提高其医源性肺炎、压力性损伤与脑梗死等不良事件发生率，提高疾病治疗难度，且谵妄患者出院后还会留下严重后遗症，使其生活质量低下[3]。因此，需给予ICU患者有效干预，以达到预防谵妄的目的。安全缝隙多重阻断干预通过头脑风暴、案例分析等找出影响治疗与干预安全的缝隙性因素，结合缝隙性因素制定填补措施，从而实现安全缝隙的多重阻断[4-5]。为探究安全缝隙多重阻断干预的临床效果，本研究将其应用于ICU患者中，现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月—2021年1月ICU患者122例为研究对象，纳入条件：入住后意识清醒（Glasgow评分≥14分）；ICU预计停留时间在24 h以上；无精神疾病。排除条件：伴随意识障碍、视听障碍等；合并神经系统疾病、器质性脑损伤或肝性脑病；生命体征不稳定，或处于昏迷状态。

按照组间基本特征具有可比性的原则等分为观察组与对照组。对照组中男40例，女21例；年龄20～75岁，平均55.47±5.07岁；良性生理学与慢性健康状况评估系统ⅡAPACHE-Ⅱ评分＜15分者32例，≥15分者29例；文化水平：初中及以下27例，高中或中专18例，大专及以上16例；既往病史：高血压16例，糖尿病10例，肾功能障碍11例，心功能不全13例，其他11例。观察组中男42例，女19例；年龄20～74岁，平均55.83±5.11岁；APACHE-Ⅱ评分＜15分者34例，≥15分者27例；文化水平：初中及以下28例，高中或中专16例，大专及以上17例；既往病史：高血压18例，糖尿病9例，肾功能障碍10例，心功能不全12例，其他12例。两组以上资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 护理方法

对照组实施常规干预，主要包括对患者心理状况、饮食习惯、生活习惯等进行评估；密切观察患者生命体征变化与病情变化情况；向患者及其家属讲解ICU病房探视规则、环境情况等，严格限制患者家属的探视时间；对患者及其家属进行心理疏导，协助其正确看待疾病等。观察组实施安全缝隙多重阻断干预，具体内容如下：

1.2.1 组建谵妄管理小组 小组成员包括1名科室主任、1名护士长、3名主治医生、2名主管护师、8名护士。由科室主任担任小组顾问；护士长担任小组组长，监督主管护师与护士工作的开展；主管护师主要负责收集资料，并进行分析；护士主要负责干预方案的实施。小组成员通过回顾患者的病历资料与访谈等，发现ICU谵妄缝隙分别有医护患认知缝隙、ICU环境缝隙与工作流程缝隙。

1.2.2 干预内容

1.2.2.1 医护患认知缝隙 划分出“医护患共享”体验病房。①给予ICU患者及其家属情景式访视：遴选方式者、明确访视时间，并建立规范化访视流程与内容。将患者及其1名家属邀请到体验病房，医护人员在现场对其进行指导；录制体验视频，为不能到场的患者提供视频资料。体验病房开放时间范围为13:30～17:30，满床时采用周转间隙体验，确保每位患者都能够进行情景式体验；为患者提供一对一体验，病房内体验者超过8人时，给予同病种患者进行团体讲解，使其能够轮流体验。②医护情景式体验培训：设计有效教学模式，将谵妄预防知识融入情景中，谵妄管理小组成员进行6～8人小团体式体验，体验后共同讨论并分享自身体验感受。

1.2.2.2 ICU环境缝隙 改善医院病房环境，提高患者舒适度。①改善病房环境：安装好噪声检测仪器，调低门铃、设备报警的声音；为医护人员备好对讲机，将日间声音讲解至45.43 dB，夜间不超过35 dB；根据患者实际需要向其提供遮光眼罩、防噪耳塞等。②提高患者舒适度：引导并鼓励患者采用手势、肢体语言等形式进行自我表达，合理使用镇痛药物，协助患者翻身，尽量减少制动与身体约束。

1.2.2.3 工作流程缝隙

（1）在患者入住ICU期间给予其以下干预：①疼痛评估、预防与管理。积极落实疼痛管理制度，完善疼痛评估、预防等流程。②觉醒试验与自主呼吸试验。协助主治医生对患者病情进行评估，每日定时对其进行觉醒试验、自主呼吸试验，以便早期移除气管插管。③镇痛镇静选择。为患者选择最合适、合理的镇痛镇静药物，并结合其实际情况适当增减用药剂量。④谵妄评估与预防。规范化谵妄评估流程，每日定时对具有谵妄危险因素者进行评估；发生谵妄者，每班对其评估，并详细记录其谵妄具体情况。⑤早期活动。引导患者开展早期肢体功能、认知功能训练等，训练前现对训练项目安全性进行评估。⑥鼓励家属。对家属开展阶梯式健康教育，引导其参与至患者的干预过程中，促使其与患者密切接触。

（2）患者转出ICU后48 h内，首次对其进行回访，减少转科造成的迁移性应激反应，结合患者病情适当增减回访频次。

1.3 观察指标

（1）谵妄情况：采用重症监护谵妄筛查检查表（ICD-SC）对患者谵妄情况进行评价[6]。ICD-SC共有8项条目，均采用0～1分评分，总分≥4分者为谵妄。采用谵妄严重程度简单评价量表（CAM-S）对患者谵妄严重程度进行评价[7]。CAM-S共有4项条目，采用0～2分评分，总分为0～8分，0分表示正常，1分表示轻度谵妄，2分表示中度谵妄，3～8分表示重度谵妄。

（2）观察并记录患者谵妄持续时间、ICU入住时间。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组谵妄严重程度比较

观察组谵妄严重程度轻于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组谵妄严重程度比较(例)

2.2 两组谵妄持续时间与ICU入住时间比较

观察组谵妄持续时间与ICU入住时间均明显短于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组谵妄持续时间与ICU入住时间比较（d）

3 讨论

谵妄的发生往往先具有一定的易感因素，如认知障碍、视听障碍、营养不良与年老等，在有一种或多种易感因素存在的情况下，机体大脑功能逐渐衰弱，使大脑内功能受到影响，从而导致脑内神经递质、神经免疫损伤的急性变化，进一步促发谵妄[8-9]。临床上更倾向于选择非药物措施来预防ICU患者谵妄的发生，但谵妄全程规范化、系统性管理策略较为欠缺，导致ICU谵妄预防效果不甚理想[10]。安全缝隙多重阻断干预通过头脑风暴、典型案例分析等方式，对已发生谵妄的病案进行分析，找出缝隙性因素，并制定针对性缝补措施以达到多重阻断的目的[11-12]。

在本研究中，观察组干预后谵妄发生率低于对照组，严重程度轻于对照组（P<0.05）。说明安全缝隙多重阻断干预可降低ICU患者的谵妄发生率，减轻已发生谵妄者的严重程度，原因为在干预过程中，通过相关分析可明确预防谵妄可从医护患认知、ICU环境与工作流程3个方面开展，给予医生、护士医护情景式体验培训，给予患者及其家属情景式访视等，加强医护患对于谵妄预防知识的了解与掌握，逐渐降低谵妄发生率，同时对于减轻已发生谵妄者的谵妄严重程度[13-14]。在本研究中，观察组干预后谵妄持续时间与ICU入住时间均短于对照组（P<0.05）。表示安全缝隙多重阻断干预可缩短ICU患者的谵妄持续时间与ICU入住时间，原因为该干预方式能够整合患者在入室前、ICU入住期间与转出全过程的干预措施，并将ICU患者入室前方式、ICU入住期间的标准化管理与转出后支持3个阶段的管理融为一体，促使谵妄预防管理与干预更加规范化，缩短患者的谵妄持续时间、ICU入住时间[15]。此外，在干预过程中，给予医护人员医护情景式体验培训，将谵妄预防相关知识应用于情景中，医护人员可以组团体验，体验后积极互动分享自己的感受，进而逐渐提高医护人员对于谵妄预防知识的认知水平，同时还能够促使医护人员在干预过程中积极换位思考，从而为患者提供积极、有效服务，尽可能满足患者合理需求，使其积极配合医护人员的治疗及护理，促进其病情好转[16-17]。综上所述，将安全缝隙多重阻断干预应用于预防ICU谵妄中，能够减少谵妄事件的发生，减轻已发生谵妄者的严重程度，有效缩短患者的谵妄持续时间、ICU入住时间。