心室起搏合并前壁心肌梗死1例

刘明旺 谢蓓莉 宋博策 别玉龙 冯浩欣 赵福海

患者女，77岁，2011年因“三度房室阻滞、完全性右束支阻滞、交界性逸搏心律”行DDD起搏器植入术(植入圣犹达5826双腔起搏器)。2021年2月27日因“胸痛、胸闷1个月，加重1 d”入院。1个月前患者活动后自觉胸痛、胸闷，自服云南白药、三七粉后，症状可缓解；随后近1个月以来反复发作胸痛。1 d前患者无明显诱因出现胸痛加重，并累及肩部、后背，伴胸闷气短，遂来我院急诊。2021年2月26日心电图(图1)示：起搏器节律，呈VAT工作模式，QRS波符合右室心尖部起搏心电图改变，起搏心律和自身心律交替，V2、V3导联出现病理性Q波，V2—V4导联出现ST段弓背样抬高。查心肌梗死三项：肌钙蛋白(cTnI)1.21 ng/mL，肌酸激酶同工酶(CK-MB)143.2 ng/mL，肌红蛋白229.5 ng/mL；查氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)6 746 pg/mL。急诊予抗血小板、他汀等对症处理。结合患者心电图及相关检查，考虑为“ST抬高型急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)”，但已错过急性介入窗口，遂收入院进一步治疗。

图1 2021年2月26日急诊心电图

2021年2月27日入院心电图(图2)示：双腔起搏器，呈心室起搏心律(VAT方式)，心率75次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波向下，胸前导联呈类左束支阻滞图形，考虑为右室心尖部起搏，V1—V4导联ST段呈弓背向上型抬高0.15～0.3 mV。查心肌梗死三项：cTnI 1.89 ng/mL，CK-MB 57.64 ng/mL，肌红蛋白52.13 ng/mL；查NT-proBNP 8 214.00 pg/mL。

图2 2021年2月27日入院心电图

入院后根据患者症状，结合心电图、心肌损伤标志物等辅助检查结果，考虑为急性前壁心肌梗死，给予内科常规处理。2021年3月1日查超声心动图示：节段性室壁运动异常；二、三尖瓣反流；左室舒张功能降低；左心房轻度扩大，提示心肌梗死的可能。为明确诊断，于心电监护下进行起搏器程控，调低起搏频率直至自身心律出现。此时的心电图(图3)示：三度房室阻滞、交界性逸搏心律、完全性右束支阻滞，V2—V4导联ST段弓背向上型抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，提示前壁心肌梗死。为进一步明确诊断，2021年3月2日行冠状动脉造影(图4)示：左前降支(LAD)近段100%闭塞，进一步支持急性前壁心肌梗死的诊断。当日术后心电图(图5)示：双腔起搏器，呈心室起搏心律(VAT方式)，V2—V4导联ST段较术前回落，心肌缺血较前改善。

图3 2021年3月1日降低起搏频率至自身心律显现后的心电图

图4 2021年3月2日冠状动脉造影

图5 2021年3月2日术后心电图

讨论临床工作中心电图常被视为诊断AMI的重要依据，但对于起搏器植入的患者，由于右心室起搏改变了心室除极顺序，Ⅱ、Ⅲ、aVF以及V2—V5或V1—V6导联出现电张调整性T波改变，QRS波宽大畸形。而这种改变酷似下壁、前壁、广泛前壁心肌梗死或心肌缺血，造成心电图诊断困难，甚至带来漏(误)诊的风险。结合本病例，当心室起搏心律合并急性前壁心肌梗死时，心电图具有以下特征：V1—V3或V3—V5导联呈QS或QR型；当右心室起搏时，胸导联大部分表现为QRS波群主波向下并出现上升后切迹；T波的变化可能受到冠脉T波和电张调整性改变的影响，仅表现为ST段抬高，此时只有显示出患者自身心室率时，才可确诊为AMI[1-2]。

由于右心室心尖部起搏后的QRS′波形均呈左束支阻滞图形，故Sgarbossa标准、Smith标准也适用于对心室起搏合并AMI的诊断。Sgarbossa标准：心室起搏心律时，若出现以下任一项心电图改变，尤其是ST-T段动态改变，则可诊断AMI[3]：① 以R波为主的导联出现ST段抬高≥0.1 mV或伴T波高耸；② 以S波为主的导联出现ST段抬高≥0.5 mV伴T波高耸(敏感性53%，特异性88%)；③ 以S波为主导联ST段压低≥0.1 mV或伴T波倒置(敏感性29%，特异性82%)。Smith等[4]基于冠状动脉造影研究资料提出了左束支阻滞合并AMI的诊断标准：V1—V4导联中任何一个导联出现ST段抬高幅度≥同导联S波深度的1/4，即ST/S≥0.25(特异性97%，敏感性92%)。

在实际工作中，如果遇到起搏器植入术后患者出现胸痛胸闷等症状，不能仅凭心电图做出诊断。我们根据多年工作经验，总结出以下几点，供同道参考：① 临床有心绞痛相关症状及体征；② 心肌损伤标志物呈动态改变；③ 必要时可通过程控降低起搏频率，以显示患者自主心律，并观察自主心律下QRS波群、ST-T段，对比起搏心电图；④ 参照Sgarbossa标准、Smith标准，结合动态观察，常能做出正确诊断。只有综合运用上述判断方法，才可能及时诊断心室起搏合并AMI，以免漏(误)诊，贻误治疗时机。