全麻术后谵妄在苏醒期的识别与护理进展
2021-12-22陈红胡军周娟李芹张野安徽医科大学第二附属医院麻醉科安徽合肥230601
陈红, 胡军, 周娟, 李芹, 张野 (安徽医科大学第二附属医院麻醉科, 安徽 合肥 230601)
全麻苏醒期谵妄(emergence delirium, ED)是一种发生于全麻患者术后苏醒期的急性、 波动性脑功能障碍, 常见于麻醉恢复室(post-anesthesia care unit, PACU)患者中, 伴有认知功能障碍和意识水平紊乱, 主要表现为思维混乱、 意识模糊、 定向力丧失, 患者往往躁动不安, 无意识地拔除身上的各种导管, 如导尿管、 输液管、 胃肠营养管、 胸腹腔引流管, 对手术后效果产生极大的影响。 研究表明在PACU期间出现ED, 严重影响患者预后[1], 在PACU中发现的这种早期谵妄是患者发生术后谵妄(post-operative delirium, POD)的一个主要预测指标[2]。
1 谵妄的临床特征
正确识别ED首先需要了解和识别谵妄的定义与分类。 谵妄是一种以急性障碍注意力不集中和认知为特征的疾病, 不能以既存的神经认知障碍或严重可唤醒性来解释。 注意力改变的常见特征包括无法引导、 集中、 维持或转移注意力, 认知障碍包括记忆力减退、 迷失方向或感知障碍。 与痴呆症的逐渐发作不同, 注意力和认知的改变须是急性的, 并且在1 d内会发生波动。 谵妄可根据精神运动行为进一步分为3种亚型: (1) 活动过度, 被检查者的精神状态或者活动状态异常活跃, 可伴有情绪不稳定、 激惹, 伴或不伴有医疗不配合; (2) 活动减退, 被检查者可伴有神致迟缓和接近昏睡; (3) 混合性活动水平, 被检查者的精神状态或者活动状态处于正常水平, 注意力和意识紊乱, 也包括精神状态或者活动状态快速波动的个体。 大多数人认为谵妄的患者通常烦躁不安、 伴有躁动, 并可能出现幻觉, 这种被称为兴奋型谵妄, 对刺激敏感, 还可伴有妄想、 心境焦躁、 言语冗多, 但实际上这种类型只表现在小部分的谵妄患者中。 而大部分的谵妄患者表现为沉默状态, 或表现为在兴奋和沉默之间波动。 重要的是, 临床中医护人员往往容易忽视沉默型谵妄的患者[3]。 一项囊括614例重症监护病房(ICU)患者的研究[4]发现, 绝大多数谵妄患者都是是沉默型或混合型的, 单纯兴奋型的谵妄患者只占所有ICU中谵妄患者的1.6%。 沉默型谵妄表现为行动受到抑制、 嗜睡, 病情转折变化常常会被忽视, 他们往往从镇静中平静地醒来, 对所有的问题回答都是默认许可, 而无主观的思考。 再对患者进一步的询问和评估后可发现该类型的谵妄患者存在对周围环境不敏感和注意力的不集中, 表现为认知功能减退的现象。 混合型谵妄则表现为患者的意识状态不断变化, 精神状态也呈波动性改变, 精神认知大部分时间可正常, 认知缺陷发生得快, 消失得也快。 患者可能在一段时间内表现为淡漠, 短时间又变得不安宁、 焦虑或易激惹。
围术期发生的谵妄可根据病程与围术期干预措施相关的时间点进一步分为: ED和POD。 ED是指患者从全身麻醉后在PACU中苏醒后发生的神经精神认知运动障碍。 当患者从PACU转出到普通病房或ICU, 符合谵妄诊断标准的精神状态改变称为POD。
2 PACU中谵妄的诊断方法
在PACU中对谵妄的识别与诊断是非常重要的, 但由于全身麻醉苏醒意识觉醒的自然过程以及围术期镇静/镇痛药物的残余效应增加了PACU中谵妄识别与诊断的复杂性。 谵妄诊断的“金标准”是由精神科专科医生使用由美国精神病学会(American Psychiatric Association, APA)颁布的《精神障碍诊断和统计手册》第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV, DSM-5)中的诊断标准进行评估。 2013年的DSM-5 是目前美国精神病学会颁布的最新版本, 在DSM-5中谵妄被纳神经认知障碍大类。 DSM-5 标准中符合以下5 项即可诊断为谵妄: (1) 注意力(即指向、 集中、 维持和转移注意力的能力减弱)和意识(对环境的定向减弱)障碍; (2) 该障碍在较短时间内加剧(通常数小时至数天), 表现为与基线注意和意识相比的变化, 以及在1 d的病程中严重程度的波动; (3)额外的认知功能障碍(如记忆力缺陷, 定向不良, 语言、 视觉空间能力或知觉); (4) 注意/意识障碍和认知功能障碍不能用其他先前存在的, 已经确立的或正在进行的神经认知障碍来更好地解释, 也不是在觉醒水平严重降低的背景下, 如昏迷; (5)病史、 躯体检查或实验室发现的证据表明, 该障碍是其他躯体疾病, 物质中毒或戒断(即由于滥用的毒品或药物), 或接触毒素, 或多种病因的直接的生理性结果。 但由于疾病发生的时间、 操作的可行性以及专科医生的缺乏, 通常会妨碍大多数患者的正式评估, 因此在临床中产生了一些经过反复验证的谵妄的工具, 以帮助医护人员对患者进行快速可靠的床边诊断, 目前有关谵妄的评估工具约有20余种, 包括筛查、 诊断和严重程度评估3个方面, 常用的谵妄的诊断评估方法主要包括意识模糊评价法(confusion assessment method, CAM)、 重症监护室内意识模糊评价法(confusion assessment method for the intensive care, CAM-ICU)、 意识模糊评分量表(confusion rating scale, CRS)、 意识模糊量表(neelon and champagne confusion scale, NEECHAM)、 重症监护室内谵妄筛查量表(intensive care delirium screening checklist, ICDSC)以及护理谵妄筛查量表(nursing delirium screening scale, Nu-DESC)。 虽然在PACU这一特殊的围手术期护理单元并没有特定的评估量表用于PACU患者的谵妄诊断, 但现有的谵妄评估量表却可适用于在整个围手术期的谵妄诊断。 在评估患者POD的关键的第一步须要评估患者的意识觉醒水平, 因为评估中患者必须对声音做出反应, 才能完成谵妄评估。 目前广泛使用的意识觉醒/镇静评估工具主要有RASS(richmond agitation sedation scale, RASS)镇静量表和SAS(sedation agitation scale, SAS)镇静躁动量表。 RASS量表中关于镇静的评分记录是一个涵盖10分制的模式量表, 从-5到+4的10个不同分值, 0分表示受检查者平静并且清醒; 当受检查者得分≥-3, 可以进行谵妄评估, 得分≤-3一般定义为昏迷。 确立了合适的意识觉醒水平, 并且患者对言语刺激有反应, 即可通过有效评估工具对可疑患者进行正确评估。 上述列出的谵妄筛查工具主要用于普通病房或ICU患者。 在PACU和早期的POD评估中, 目前有关谵妄在PACU中谵妄诊断的研究主要评价了的护理谵妄筛查量表(Nu-DESC)和CAM-ICU。
2.1 CAM-ICU评价
CAM-ICU是Ely教授在 《精神疾病的诊段和统计手册》第4版(DSM-IV)的基础上编制而成, 可用来评估包括气管插管等无法说话患者的谵妄情况, 因此也特别适用于PACU患者的评估, 因操作简便目前在非精神科的医护人员中广泛使用, CAM-ICU评估时间一般只需2~5 min, 灵敏度和特异度分别为89%~100%, 93%~100%, 评价者间信度为0.79~0.96。 国内研究者通过对CAM-ICU进行翻译和信效度检验, 发现中文版CAM-ICU在ICU患者评估中的灵敏度为91.8%~93.4%, 特异度为90.8%~87.7%, 测量者间信度为0.92[5]。 目前国内研究者对CAM-ICU已形成了规范的简体中文版, 可在有关重症监护单元谵妄评估方法的国际通用网站下载(https: //www.icudelirium.org/medical-professionals/downloads/resource-language-translations)。
2.2 护理谵妄筛查量表
2005年Gaudreau教授等为了帮助护理人员更好对POD进行筛查, 编订了一套方便、 易用、 快捷的Nu-DESC, 被认为是护理人员在医生繁忙时独立筛查谵妄的良好工具。 国内麻醉学专家梅伟教授等[6]在Nu-DESC原作者Gaudreau教授的授权下, 编制了中文版的Nu-DESC, 并在PACU护理单元内检测评价员信度, 通过与美国精神病学会DSM-IV中谵妄诊断的“金标准”比较, 显示中文版Nu-DESC具有较高的间信度和效度, 可作为PACU谵妄筛查工具。 最近南方医院观察了303 例患者的研究结果显示, 与标准CAM-ICU相比, Nu-DESC的敏感度和特异度为65.3%和99.6%[7]。 最近一项大样本的研究使用Nu-DESC量表在PACU对1000例患者进行麻醉苏醒质量评价, 结果显示约有10%的患者出现Nu-DESC评分阳性, 并且评分阳性的患者住院时间更长[8]。 Nu-DESC具有较高的诊断效度, 而且评估简便快速。 可以应用于护师对评估POD的初步评估, 由于其评估耗时少, 适用于护理人员对POD进行初步筛查。 由于Nu-DESC中缺少对意识状态评估, 在PACU内主要是全麻苏醒期患者, 这里群体的意识水平与未接受全身麻醉的受检查者不同, 而Nu-DESC这项不足, 护理人员在使用中应特别注意要在合适的时机应用, 合理的方法应该是对于意识状态不能确定的患者应该使用CAM-ICU评估, 或者采用RASS量表进行意识水平评分后再进行正确评估。
在这些评估工具中的可获得对谵妄的确诊是可靠的, 但现有工具不足以识别所有谵妄病例, 尤其是沉默谵妄病例。 谵妄严重程度的判断也是一个正被广泛在进行的研究课题。 基于现有的谵妄评估工具进行修改建立了关于评价谵妄严重程度的量表CAM-S和CAM-ICU-7。 在CAM和CAM-ICU评估谵妄的特点是谵妄“有”或“无”2种结局, 而CAM-S和CAM-ICU-7工具通过为每个特征(精神状态波动、 注意力不集中、 意识水平改变和思维混乱)分配一个编号量表(0-2)来确定严重性。 CAM-S工具是衡量谵妄严重程度的一种方法, 并且有研究显示采用该评分获得谵妄严重程度的结果与患者住院期间和出院后的预后相关[9]。 在危重患者群体中, CAM-ICU-7严重程度量表评分已得到验证, 其谵妄严重评分与死亡率相关[10]。 有效的谵妄评估工具可以帮助医护人员在整个围手术期快速和一致的谵妄评估。 然而, 对术后即刻和PACU观察期间有关谵妄的评估采用这些工具进行谵妄评价的准确性和特异性还有待大样本多中心研究进行验证。
3 危险因素
3.1 患者因素
POD可发生于任何患者, 常见于老年患者, 目前高龄被一致认为是引起术后精神认知失调的主要风险因素, 同时有研究表明随着年龄的增加POD的发生率也逐渐升高, 其中的机制可能与老年患者脑组织退变有关, 血脑屏障功能减退[11], 中枢神经递质乙酰胆碱的合成降低有关[12]。 此外, 老年患者常合并其他慢性及退行性疾病, 如睡眠呼吸暂停综合征、 2型糖尿病、 心血管疾病等易导致POD的发生。 同时有饮酒史、 吸烟史、 精神镇痛药物史、 术前已存在神经认知障碍和/或痴呆的患者[13]。
3.2 手术因素
由于手术创伤引起局部组织与器官损伤, 体内固有免疫激活, 引起一系列炎性反应, 导致炎症细胞因子白细胞介素-1(IL-1)、 肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、 IL-6等的释放, 增加血脑屏障通透性, 并穿过血脑屏障, 进入脑内激活小胶质细胞及星型胶质细胞, 进一步释放促炎因子, 进而引起中枢神经炎症反应和POD[14]。 近期我科研究人员开展的一项研究证实, 代表血脑屏障通透性增加的标志物S100-β在POD患者外周血中明显增加[15]。
3.3 麻醉因素
3.4 术后疼痛
疼痛是机体对伤害性刺激的反应, 术后剧烈的疼痛可加剧患者应激反应, 导致患者不适、 情绪焦躁, 同时也容易导致患者睡眠失调。 一项关于患者腹部手术切口痛对患者POD影响的研究显示, 良好的术后镇痛可有效减少POD的发生, 镇痛组与对照组比较POD的发生率分别为3.75%和13.82%[18]。 Vaurio 等[19]对术后疼痛与POD的关系进行研究, 结果表明, POD发生率与术后疼痛评分呈正相关。 对于可能存在剧烈疼痛的手术, 在术后疼痛方面可以考虑使用多模式镇痛的手段, 近期有研究报道采用非甾体抗炎药氟比洛芬酯联合舒芬太尼对减少患者POD的发生有帮助[20]。 所以, 术后疼痛控制不佳也是POD发生的关键因素之一。
3.5 术前焦虑
焦虑是围术期患者普遍存在的心理状态, 焦虑对患者手术预后有积极和消极两方面的影响。 适当的焦虑可温和地激活交感神经系统, 加快体内能量动员, 维持一定的觉醒水平, 有利于患者应对手术刺激。 而过度焦虑会导致过强的应激反应, 肾上腺素等儿茶酚胺水平增高、 表现为血流动力学不稳定、 全身代谢耗氧增加, 对患者的生理状态及手术预后产生不良影响[21]。 POD与术前焦虑的相关性研究显示, 手术经历不同的患者, 术前焦虑程度不同, 无手术史患者术前焦虑程度高; 术前焦虑的患者POD的发病率更高[22]。
4 预防与护理措施
4.1 加强护理人员术前访视
护理术前访视除了了解患者的全身状况, 还应悉心解答患者在围术期的医疗疑问。 同时加强与患者家属的沟通, 增加患者及家属对医务人员的信任感, 让家属配合并参与患者的医疗活动, 近期国内有项研究报道在有针对性的家属帮助的患者康复中患者POD的发生率明显下降[23]。 Kyeong等[24]在对57个老年患者进行影像学检查除了发现脑结构变化与POD相关, 患者的神经质评分与POD的发生也有相关性。 张翠琴等[25]研究报道术前准备不充分可增加POD发生分析, 谵妄组患者术前准备不充分的比例是非谵妄组的1.73倍。
4.2 个体化镇痛与镇静
对于麻醉苏醒患者前应给与合理的镇痛。 在患者麻醉苏醒期间还应注意体位因素对患者舒适度的影响, 尽量使患者处于舒适的体位, 以减少患者体位不适导致患者的疼痛和烦躁。 患者在PACU由于剧烈术后疼痛而采用麻醉性镇痛药时, 特别是对于多次用药的患者, 应警惕发生呼吸抑制和意识水平的变化。
4.3 预防低氧血症
对于在PACU麻醉苏醒期出现的谵妄患者, 首先应保证患者有足够的通气和氧合, 常规给予吸氧, 保持脉搏血氧饱和度(SpO2)>95%以上。 术后充分吸氧利于大脑能量代谢状态, 对预防POD和神经功能有益处。
4.4 强化监测和观察
在PACU麻醉苏醒期, 注意患者精神状态或活动水平, 如术后出现多语、 答非所问、 幻觉、 烦躁或过度安静、 嗜睡患者要警惕谵妄的发生。 发现谵妄可疑患者应及时通知麻醉医生并配合做好相应的处理。
4.5 优化基础安全护理
对躁动不安, 意识不清的患者应给予合适的约束, 避免躁动时拔除身上各种引流管和静脉留管。 保持PACU内的环境安静, 减少刺激, 注意保暖, 做好基础护理。
5 小结
谵妄是全麻苏醒期的常见并发症, 如诊断与处理不及时可影响手术的效果, 严重者可危及患者苏醒时的生命安全, 从目前国内外针对ED的护理研究来看, 主要集中于对谵妄原因的探索与护理方法的建议, 但对PACU护士如何进行ED评估、 早期识别与预防相关的报道不多见, 希望以后能有系统的谵妄预测评估的研究, 从预防的角度上改善ED, 并减少POD的发生率, 降低POD的危害性。