营养在老年压力性损伤预防和管理中的作用

柴景秀，徐金华，吴金峰

复旦大学附属华山医院皮肤科，上海200040

压力性损伤（pressure injury，PI）曾被称为压疮、褥疮和压力性溃疡等，2016年美国压疮咨询小组将压疮更名为压力性损伤，并定义为由于长期剧烈压力和/或剪切力，造成骨隆突部位或与医疗器械接触部位皮肤和/或皮下组织局限性损伤，临床表现为皮下组织受损表皮完整或开放性溃疡伴有疼痛。据统计，美国罹患压力性损伤的患者例数130～300 万左右[1]，2008年用于治疗压力性损伤的医疗费用约33 亿美元[2]。老年人群是压力性损伤的高发人群，国内外研究提示年龄越大压力性损伤的发病率越高[3-4]，压力性损伤不仅严重影响老年患者的健康，降低患者的生活质量，而且给社会和医疗机构带来巨大的经济压力和医疗负担。

营养与压力性损伤密切相关，人体每个器官系统均需要一定数量的宏观营养素和微量营养素，以完成组织的生长、发育、维护和修复，人体最大的器官皮肤也不例外。近年来越来越多研究者关注营养状况在压力性损伤预防和治疗中的作用。2019年欧洲压疮咨询小组（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPEAP）、泛太平洋压力性损伤联合会（Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA）和美国压力性损伤咨询小组（National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP）共同颁布的《压力性损伤预防和治疗：临床实践指南》强调了营养评估、营养支持在压力性损伤预防和管理中的重要作用[5]。本文对营养与老年压力性损伤发病及治疗相关研究进行回顾和分析，以期为压力性损伤的预防与管理提供新的思路。

1 营养不良是老年压力性损伤的重要危险因素

近年来，国内外研究均提示营养不良是导致压力性损伤的危险因素之一。营养不良导致老年患者活动能力下降、皮下脂肪减少、肌肉萎缩、机体代谢修复水平下降，使得压力性损伤更加容易发生。Yap 等[6]对比了7 个加拿大护理院，评估了亚洲和非亚洲老年人的营养状况、膳食结构及日常洗护模式，发现护理院亚洲老年人身体质量指数（BMI）较低，膳食总量明显较少。在蛋白质的摄取来源方面，亚洲老年人食用肉类较非亚洲老年人多，而芝士、坚果、蛋白粉等较少。这可能与亚洲老年人较高的压力性损伤风险有关，提示适当调整饮食结构，适度增加膳食总量，合理增加体质量可能有助于亚洲老年人压力性损伤的预防。

一项国内研究[7]从6 个省份25 家综合性医院招募了23 985 名卧床住院患者，评估压力性损伤的发病率、患病率和发病相关因素，他们发现压力性损伤组的营养不良比例远高于非压力性损伤组（分别为0.62%与0.08%,＜0.05），OR 值为3.85 （95%置信区间为1.34～11.10）。该研究提示营养不良是压力性损伤的危险因素。本项多中心研究涉及25 家医院，共纳入了23 985 名卧床住院患者，结果更贴近真实世界，但并未详细阐述营养不良的评判标准，仅纳入血红蛋白浓度、白蛋白浓度2 项指标辅助评估患者营养状况，评估尚不全面，若采用营养评估量表，或纳入更多指标辅助评估营养状况，研究可能会更加完善。此外，有研究纳入151 例老年科、急诊科老年住院患者，根据营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002）[8]进行营养风险评估，对BMI、近期体质量变化、膳食摄入量变化以及原发病对营养状况的影响4 个方面进行评估。他们发现不同营养状况的患者压力性损伤的患病率并不相同，营养不良的老年患者压力性损伤的患病率更高[9]。以上研究均提示通过营养筛查和评估，尽早筛选出压力性损伤的易感人群并及时进行营养支持，有助于有针对性的实施压力性损伤预防措施，有助于改善患者预后。

2 营养评估在老年压力性损伤中的作用

随着营养不良在老年压力性损伤发病中的作用逐渐受到重视，研究者开始关注营养评估在老年压力性损伤的预警作用。目前广泛应用于老年患者的营养评估工具有NRS-2002[8]和营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tools，MUST）[10]等。MUST 包括BMI、体质量减轻、疾病所致进食量减少，NRS-2002 纳入了BMI、近期体质量和摄食变化、疾病严重程度、年龄这4 个方面。王艳等[11]应用这2 种营养评估工具对292 例住院老年患者进行评估，并记录压力性损伤发生情况，发现这2 种量表的评分结果均与老年患者压力性损伤发病率有关，均适用于我国老年患者压力性损伤营养评估，NRS-2002 发生压力性损伤的OR 值大于MUST 的OR 值，提示NRS-2002 用于老年压力性损伤营养评估可能优于MUST。

除了营养评估量表外，一些实验室指标可以评估患者的营养状况。国内有研究者收集了压力性损伤患者红细胞计数、血红蛋白浓度、白蛋白浓度等指标，发现患者血红细胞计数及血红蛋白浓度均低于正常人，Ⅲ-Ⅳ期压力性损伤患者白蛋白浓度较Ⅰ-Ⅱ期患者及正常人低，且这三项实验室指标均与Braden 压力性损伤风险评分[12]呈正相关，即实验室指标越低，发生压力性损伤的危险性就越大，且相关系数均存在统计学意义[13]。蔡丹嬿等[14]纳入73 例老年卧床压力性损伤患者，采集人体测量指标（BMI、上臂围、皮脂厚度、小腿围）及实验室指标（血清白蛋白、血清前蛋白、总淋巴细胞计数）。研究发现，低血清前蛋白、高总淋巴细胞计数与老年卧床患者压力性损伤的发生有关。研究者认为，血清前蛋白半衰期短，评价营养状况较灵敏，而总淋巴细胞计数提示了免疫功能的紊乱。在临床工作中，对于老年卧床患者，定期检查血清前蛋白及总淋巴细胞计数有助于更灵敏地评估患者的营养状态和免疫功能，从而更早采取干预措施，预防压力性损伤的发生。任良湘等[15]研究也发现老年住院患者中压力性损伤患者血红蛋白与血白蛋白水平均低于未发生压力性损伤的患者。以上研究提示营养不良评估工具如NRS-2002 和MUST 等，实验室指标如血红蛋白、白蛋白、血清前蛋白等均对营养不良老年患者发生压力性损伤有一定预警作用。目前临床上使用的评估工具多为汉化的评估量表，但是由于人种、饮食结构的不同，可能对于我国老年人群并不完全适用，急需针对我国老年人群的营养评估量表，及时为营养不良老年患者发生压力性损伤提供预警。

3 营养支持在治疗老年压力性损伤中的作用

压力性损伤的愈合需要能量的供给，蛋白质对组织修复、肉芽生长、抵御感染至关重要。然而，老年压力性损伤患者多伴有基础疾病，生理机能衰老退化，长期卧床，生活需要护理，患者常合并有纳差、消化不良等问题。患者营养不良较为常见，长期处于负氮平衡，体内蛋白质不断被消耗。营养不良导致患者压力性损伤难以愈合，伤口易感染，进一步加重病情，严重影响患者预后。张欣等[16]纳入了101 例老年终末期肝病伴院外带入Ⅱ期压力性损伤患者，随机分为营养支持组与对照组，营养支持组给予（147～168）kJ/（kg·d）的总热量、（1.2～1.5）g/（kg·d）的蛋白质、（0.8～1.2）g/（kg·d）的氨基酸、以及350～500 g/d 的碳水化合物，每日3～5 餐。治疗14 d 时根据疮面缩小比例、肉芽是否新鲜、有无渗出等评判疗效。研究者发现营养支持组痊愈率42.6%，愈合时间为（12.87±2.46）d；对照组痊愈率27.6%，愈合时间为（17.26±3.51）d，2 组差异有统计学意义（＜0.01），研究结果提示营养支持组压力性损伤痊愈率更高，愈合更快。因此，国内外研究均提示营养支持可以改善患者营养状态，促进压力性损伤的愈合。

近年来国内外越来越多研究者开始关注肠内营养对压力性损伤的辅助治疗作用。2019 版《压力性损伤预防和治疗：临床实践指南》建议为日常膳食摄入量不达标的压力性损伤患者和Ⅱ期及以上压力性损伤患者提供高能量、高蛋白质，富含精氨酸和锌元素的肠内营养剂[5]。施晓宇等[17]回顾分析了75 例Ⅲ-Ⅳ期老年压力性损伤患者的病例资料，发现愈合组与未愈合组是否营养支持，即使用全营养素肠内营养液也存在统计学差异（＜0.05）。Hisashige 等[18]将60 例老年压力性损伤患者随机分成对照组与试验组，对照组和试验组均采用肠内营养，每日平均热量分别为1 092.1 kcal（对照组）和1 383.7 kcal（试验组）。在干预期间，2 组平均每日蛋白质摄入量分别为46.4 g（对照组）和58.6 g（试验组），4 周后评估2 组的压力性损伤愈合时间及治疗费用。研究者发现试验组平均愈合时间为69 d，对照组为78 d，而且试验组的平均治疗费用（3 718 美元）明显低于对照组（4 603 美元）。研究者认为高能量高蛋白质供应的肠内营养支持有助于老年压力性损伤的尽快愈合，也有助于减轻患者的经济负担。Cereda 等[19]随机将28 例老年压力性损伤患者分为2 组，2 组患者均接受30 kcal/（kg·d）的常规饮食，试验组除此之外加用了400 mL 富含蛋白质（占总热量的20%）、精氨酸、锌和维生素C 的特定肠内营养液。通过12 周的治疗，实验组的压力性损伤愈合评分下降值为（-6.1±2.7）分，对照组评分下降值为（-3.3±2.4）分，试验组和对照组压力性损伤面积缩小值分别为（-1 450±803）mm2和（-841±559）mm2，2 组差异有统计学意义。该项研究提示高蛋白质，富含精氨酸、锌和维生素C 的肠内营养液有助于老年患者压力性损伤的愈合。朱珊等[20]将50 例压力性损伤患者分为治疗组与对照组，治疗组应用肠内营养液鼻饲，每次100～350 mL，5～6 次/d，对照组未使用肠内营养。研究者发现治疗组Ⅱ度压力性损伤平均恢复天数为6.5 d，对照组为14.32 d，提示应用肠内营养液明显加快压力性损伤愈合速度，但本研究还存在着不足之处，若详细阐明肠内营养液成分及治疗时长，研究将更为严谨，也更有临床指导意义。以上研究均提示肠内营养有助于老年压力性损伤的治疗。

近年来越来越多研究者关注营养与老年压力性损伤预防及管理这一领域，完善营养评估并尽快给予营养支持对于降低老年群体压力性损伤发病率，帮助老年压力性损伤患者尽快恢复有着重要意义，而且有助于改善患者预后，但在查阅文献之后发现目前研究还存在着一些待完善之处，后续研究希望可以注明营养支持的具体方案如热量的大小、蛋白质含量、是否含有微量元素等，从而增加临床参考借鉴价值。营养与老年压力性损伤可能是未来研究的重要方向，大样本、多中心、高质量的随机对照研究以及机制探讨有待于进一步开展。