老年患者医院获得性肺炎危险因素的研究进展

陈越火，于志臻

复旦大学附属华东医院医院感染管理科上海200040

医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）是指患者在入院时未感染也未处于病原感染潜伏期，而于入院48 h 后新发生的肺炎。广义上讲，HAP 包括呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），后者是HAP 的特殊类型[1]。HAP 是最常见的医院获得性感染，其发生率在1.5%左右[2-3]，约占院内感染的30%～50%[4-5]。老年患者因为高龄、基础疾病多、脏器功能低下、机体免疫力差、住院时间长等特点，其发生HAP 的风险更高，且一旦发生，往往有较高的病死率，后果严重。国内有研究表明[6-7]，医院HAP 患者中70 岁以上患者占比达58.3%，病死率高达15.3%。根据患者自身因素和外部医源性因素，早期识别老年患者中HAP 的高风险人群，采取有针对性的干预防控措施，预防HAP 发生，是医院感染预防与控制领域重要的研究问题。本文就老年患者HAP 的相关危险因素进行综述，为老年患者HAP 预防提供依据。

1 患者自身因素

1.1 营养 营养摄入不足会导致患者体重下降、机体免疫力低下，进而对入侵的外界病原微生物的防御清除功能降低，使HAP 发生的风险增加。临床上老年患者营养不良较为常见，多因进食不足或因器质性疾病导致能量和蛋白质摄入不足而导致。国内外多项研究表明[8-9]，血清白蛋白水平是老年患者感染HAP 的独立危险因素，低蛋白血症可损害机体免疫反应，使老年患者更容易发生HAP。

1.2 误吸 HAP 多为内源性感染，口咽部定植菌的吸入是其主要感染途径[10]。大多数成年人在睡眠时可吸入少量口咽分泌物。通常情况下呼吸道的防御机制如咳嗽、纤毛作用和正常的免疫机制可将细菌清除以防止感染的发生。但在老年人群，随着年龄的增长，呼吸道的生理屏障及防御功能下降，吞咽和咳嗽反射减弱，容易发生误吸而感染HAP[11]。国内多项研究[12-13]均表明，误吸是老年住院患者感染HAP 的独立危险因素之一。

1.3 口腔卫生 口腔卫生可以影响患者HAP 的感染风险，持续的口腔护理可以降低HAP 的发生风险，在缺乏定期口腔清洁卫生的情况下，生物膜可以在口腔内迅速形成并快速增长，患者可因各种途径吸入含大量微生物的口腔分泌物而增加发生HAP 的风险[14]。一项Meta 分析[15]显示，单纯机械去除口腔生物膜可以显著降低HAP的发生风险（RR值为0.61）。Hutchins等[16]的研究还显示，住院患者每天执行洗必泰刷牙、双氧水棉签擦拭口腔内表面等口腔卫生策略后，HAP患者人数下降了89.7%。

1.4 意识障碍 意识障碍是神经系统疾病的常见症状，具体表现为嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊和谵妄等。意识障碍后患者舌肌收缩功能减弱，可导致吞咽功能障碍，进而发生误吸[17]，是感染HAP 的危险因素。多种原因可以导致意识障碍，老年患者是意识障碍的高发人群之一，意识障碍越严重，发生误吸的可能性越大，其发生HAP 的风险就越高[18]。

1.5 中枢神经系统疾病 患有脑梗死、帕金森病、阿尔茨海默病等中枢神经系统疾病的老年患者，因中枢神经系统受到抑制，吞咽功能减退，咳嗽反射消失或减弱，同样容易发生误吸，发生HAP 的风险大大增加。有研究表明[19]，超过30%的脑血管意外患者、52%～82%的神经退行性疾病患者存在不同程度的吞咽困难，其是感染HAP 的高危人群。

1.6 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD） 老年患者是COPD 的高发人群，COPD 可导致不同程度的支气管黏膜上皮细胞变性坏死，各级支气管壁炎性细胞浸润，呼吸道纤毛功能减弱，加之巨噬细胞与淋巴细胞吞噬功能减弱，呼吸道防御清除病原体的功能降低，发生HAP 的可能性大大增加，是住院患者发生HAP 的危险因素[20]

1.7 心力衰竭 心力衰竭是常见的老年心血管综合征，其发病率随年龄增长而显著增加，是老年人住院治疗的常见原因之一[21]，心力衰竭或心功能不全可造成肺部淤血，肺泡的弥散功能下降，组织缺氧加重，增加了患者HAP 感染的风险，是老年住院患者发生HAP的独立危险因素[22]。

2 外部医源性因素

2.1 长期卧床 长期卧床是老年住院患者发生HAP 的独立危险因素之一。老年患者活动能力降低，甚至长期卧床，而后者进一步导致胸廓活动度变小、肺部淤血水肿，甚至发展成压迫性肺不张，使肺功能下降，呼吸道纤毛活动减弱等等，从而降低了呼吸道的自洁作用，使呼吸道对细菌的抵抗和清除能力降低，导致HAP 的发生风险增加。许能銮等[23]的队列研究显示，无下床活动患者发生HAP 的概率是下床活动患者的22.71 倍，是住院患者发生HAP 的独立危险因素之一。Lancet 一篇随机对照研究[24]也显示，长期卧床是HAP发生的危险因素，而且患者仰卧位比半卧位更容易发生HAP 感染风险。

2.2 留置胃管 长期留置胃管可损伤吞咽功能，降低食管下段括约肌张力、降低咽颌反射的敏感性，导致口咽部分泌物容易被误吸进入肺部而增加患者HAP发生风险。留置胃管的存在也会增加口腔和胃内细菌定植，胃内细菌还可沿胃管逆行进入口咽部，再下行进入肺部引起感染[25]，同时留置胃管还可增加胃压而引起胃内容物反流而增加HAP 发生风险。另外，留置胃管的存在使食物不经过口腔，从而使口腔唾液分泌减少，这将降低口腔保持清洁卫生的能力。临床上老年患者如有自主进食困难常需要留置胃管来帮助营养供给，多项研究[26-27]表明，留置胃管是老年患者发生HAP 的独立危险因素，留置胃管可显著增加患者发生HAP 风险。

2.3 手术 住院患者在手术后发生HAP 的风险更高。手术后，由于麻醉或镇静剂的使用，吞咽和呼吸道清除机制可能受损。此外，腹部手术可导致膈肌功能障碍，导致肺功能残余容量降低、气道关闭或肺不张，所有这些都可能使患者有感染HAP 的风险[28]。Sopena等[29]的一项配对病例对照研究也显示，胸外科手术是患者发生HAP 的重要危险因素。

2.4 胃酸抑制剂使用 胃酸抑制药物可能通过抑制胃酸的分泌而增加HAP 发生的风险，其可导致胃液酸度下降，削弱了胃酸的杀菌作用，增加了胃内细菌定植风险，细菌通过胃逆向蠕动、返流呕吐及留置胃管等途径进入上呼吸道，随后通过吸入被转移到肺部，引发肺部感染。此外，这些药物还可能通过改变中性粒细胞的功能而损害免疫反应，增加HAP 感染风险。Eom 等[30]的Meta 分析显示，使用质子泵抑制剂和H2 受体抑制剂的患者发生HAP 的风险显著高于未使用患者。

2.5 抑制中枢神经系统药物使用 老年患者常因存在睡眠障碍、焦虑等症状而使用抑制中枢神经系统的药物，虽可短时间内有效改善症状，但却会大大增加HAP 发生的风险。由于该类药物的使用，患者中枢神经系统受到抑制，吞咽和咳嗽反射减弱，容易发生误吸而发生HAP。Herzig 等[31]的大型队列研究显示，使用抗精神药物的住院患者发生HAP 的风险是未使用者的1.5 倍。

2.6 机械通气 机械通气患者气道黏膜的生理屏障作用被破坏，呼吸道纤毛清除减弱，细菌更容易定植，且在气管插管或气管切开过程中，由于侵入性操作、机械刺激和持续压迫，可导致气道黏膜充血、水肿、破损，从而增加肺部感染风险，随着机械通气时间的延长，患者HAP 的发生风险随之升高[32]。另外，机械通气中的各项操作还可将外部细菌或口咽部细菌直接带入下呼吸道而发生HAP，是患者发生HAP 的独立危险因素[33]。

2.7 住院时间 住院时间也是老年患者感染HAP 的危险因素之一。医院环境存在大量病原菌特别是多重耐药菌，住院时间延长，患者接触致病菌及多重耐药菌的概率势必增加，从而导致患者发生院内感染的机会倍增，包括HAP。白雪冬等[34]的研究显示，住院时间≥5 d 是住院患者感染HAP 的独立危险因素。陆璇等[35]的研究也同样显示，住院时间每增加1 d，ICU急性脑出血患者并发HAP 的风险就增加1.131 倍。

3 总结与展望

HAP 是老年住院患者最主要的并发症之一，属于多因一果的病症，各种因素均可导致老年住院患者发生HAP，但目前针对老年患者HAP 发生的危险因素研究多是运用回顾性的病例对照研究，且大部分样本量较小，研究效率较低，结果可靠性差，不少危险因素是否是老年住院患者发生HAP 的独立危险因素还需要更多高质量、随机对照的前瞻性研究来进一步证实。如年龄这一因素，一般认为随着年龄增加，老年患者HAP 发生风险增加，但不能排除年龄可能是老年患者发生HAP 的混杂因素[22]。高血糖可以削弱免疫系统的防御功能，使患者更容易引发呼吸道感染，一般认为糖尿病是HAP发生的危险因素，但也有Meta分析[36]显示糖尿病不是HAP 发生的独立危险因素，可能是大部分糖尿病患者血糖水平控制较好，糖尿病患者其血糖水平不一定高，今后的研究需要将两者进行区分。另外，恶性肿瘤、房颤、入住ICU、留置深静脉导管、既往抗生素使用等也被不少研究认为是老年患者发生HAP 的危险因素，但其缺乏发生机制的合理解释，且均出现在样本量较小、研究因素较少的研究中，还有待大样本高质量研究进一步明确或排除。

针对明确的危险因素，临床上可以通过控制可变的危险因素，个性化地预防老年患者HAP 的发生，改善其预后。但目前针对个体发生HAP 的预测模型还较少，如何在老年住院患者未发生HAP 之前进行可靠地预测预警，并根据危险因素开发灵敏度高、特异度好的床旁评分工具，对住院老年患者HAP 发生风险进行实时预测将是我们下一步关注和研究的重点。