手外伤皮瓣移植术病人术后血管危象风险预测模型的构建及验证

赵丽阳，邹 艳，顾群亚

手外伤病人多伴有不同程度的软组织缺损，因移植皮瓣携带血液循环的血管、皮下脂肪及神经，且部分组织与血液供应体相连，故临床多采取皮瓣移植术修复缺损软组织，以促进手部外形、功能恢复正常[1-2]。血管危象是手外伤皮瓣移植术后常见并发症，因吻合动静脉血液循环障碍而引起的病理生理性改变，包括动脉危象、静脉危象及复合危象3类[3-4]。研究显示，血管危象发生率为10%～30%，且多发于术后24～72 h，导致移植皮瓣部位坏死[5-6]。临床针对皮瓣移植术后血管危象缺乏有效预防护理措施，多通过对症状表现的观察预判血管危险风险，难以为临床预防护理提供可靠证据支持。为提高手外伤病人移植皮瓣成活率，实现对术后血管危象的针对性预防，研究选择我院2017年1月—2020年12月收治的手外伤皮瓣移植术病人126例，统计术后72 h血管危象发生例数，采用单因素分析、多因素Logistic回归分析筛选术后血管危象的危险因素，据此构建风险预测模型，并对其预测准确率进行验证。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年1月—2020年12月收治的手外伤皮瓣移植术病人126例为研究对象。将2017年1月—2019年12月收治的手外伤皮瓣移植术病人96例设为建模组，将2020年1月—2020年12月收治的手外伤皮瓣移植术病人30例设为验证组。纳入标准：确定行皮瓣移植术，且首次手术；认知、沟通能力正常；无凝血功能障碍；签署知情同意书。排除标准：伴有局部或全身性感染性疾病；伴有心、肺等器官功能异常；伴有精神障碍性疾病。

1.2 方法 本研究中护理人员基于回顾性分析法获取病人一般资料，包括性别、年龄、基础疾病、吸烟情况、术后皮瓣水肿、术后体位、术后抗凝药物使用、术后扩血管药物使用、术后视觉模拟评分法(VAS)、术后体温、术后焦虑自评量表(SAS)评分。同时判断术后血管危象，具体如下。①血液循环正常状态：皮肤颜色为正常红润颜色，毛细血管充盈1～2 s，其皮肤张力适中。②动脉血管危象：再植皮肤呈现苍白或灰暗色；皮肤张力显著下降；针刺流血为淡红色或无血液流出；毛细血管反应延迟或消失[7-8]。③静脉血管危象：再植皮肤呈现紫红色；皮肤张力显著增大；局部出现水疱；针刺流血由暗红至鲜红；毛细血管反应加快[9-10]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件分析数据，定性资料采用例数/频数、百分比(%)表示，术后血管危象危险因素分析选单因素、多因素Logistic回归分析，检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 手外伤皮瓣移植术后血管危象单因素分析 96例病人中术后发生血管危象42例，未发生54例。单因素分析显示，手外伤皮瓣移植术病人术后血管危象危险因素有体温偏低、合并糖尿病、吸烟、患侧卧位、扩血管药物使用、疼痛(P<0.05)，见表1。

表1 手外伤皮瓣移植术后血管危象单因素分析 单位：例

2.2 手外伤皮瓣移植术后血管危象多因素Logistic回归分析 研究确定因变量为术后血管危象，自变量为单因素分析所得术后血管危象相关因素，包括体温偏低、合并糖尿病、吸烟、患侧卧位、扩血管药物使用、术后疼痛、焦虑心理、皮瓣水肿，经多因素Logistic回归分析显示，手外伤皮瓣移植术病人术后血管危象的独立危险因素有VAS≥7分、体温<34 ℃、合并糖尿病、吸烟、患侧卧位、术后扩血管药物使用(P<0.05)，见表2。

表2 手外伤皮瓣移植术后血管危象多因素Logistic回归分析结果

2.3 手外伤皮瓣移植术后血管危象风险预测模型的构建及验证

2.3.1 构建手外伤皮瓣移植术后血管危象风险预测模型

2.3.1.1 构建模型 研究以多因素Logistic回归分析为基础构建风险预测模型，基础模型为P=1/[1+exp(-Z)]，其中Z=α+S×β，α为常数项，β为多因素Logistic回归分析中的偏回归系数，S为变量危险分数，即各变量对应的多因素Logistic回归分析OR值，得到P=1/[1+exp(4.153-0.852×VAS≥7分-0.702×体温<34 ℃-1.183×合并糖尿病-0.984×吸烟-0.775×患侧卧位-0.838×术后扩血管药物使用)]。

2.3.1.2 风险分级 采用手外伤皮瓣移植术后血管危象风险预测模型评价建模组病人，得到出现血管危象病人评分为(9.32±1.4)0分，95%CI为[6.57,10.68]，未出现血管危象病人评分为(5.37±1.10)分，95%CI为[4.02,6.59]，可确定上限为9分，下限为5分，据此分级，则<5分为低危组，5～9分为中危组，>9分为高危组。

2.3.2 验证手外伤皮瓣移植术后血管危象风险预测模型

2.3.2.1 ROC曲线分析 以状态变量为术后是否出现血管危象，结果变量为模型预测评分，开展ROC曲线分析，得到ROC曲线下面积为0.884，95%CI为[0.498,1.204]。

2.3.2.2 验证预测准确率 研究借助模型评估验证组病人术后血管危象风险，得到预测术后出现血管危象病人14例中实际出现病人11例，预测术后未出现血管危象病人16例中实际未出现病人14例，据此计算得到预测准确率为25/30=83.33%，特异性14/16=87.50%，灵敏度11/14= 78.57%。

3 讨论

3.1 手外伤皮瓣移植术后血管危象危险因素复杂 研究通过单因素、多因素Logistic回归分析得到，手外伤皮瓣移植术病人术后血管危象独立危险因素有VAS≥7分、体温<34 ℃、合并糖尿病、吸烟、患侧卧位、术后扩血管药物使用(P<0.05)。①VAS≥7分。VAS≥7分病人疼痛难以忍受，且睡眠、饮食均受到影响，导致机体血液循环减慢，移植皮肤血氧供给不足，如供区、受区均剧烈疼痛，则会刺激交感神经兴奋，导致机体中儿茶酚胺释放量增加，极易诱发移植皮瓣平滑肌血管持续性痉挛，如临床处理不及时，则会诱发血管危象[11-12]。②体温<34 ℃。体温<34 ℃属于术后血管危象危险因素，病人术后体温偏低，则机体中去甲肾上腺素释放量增大，导致移植皮瓣血管收缩，吻合部位供氧量显著下降，如病人术后伴有持续性低体温，则会造成移植皮瓣血管、神经坏死，且分泌大量炎性因子，进而诱发血管危象[13]。③合并糖尿病。临床研究发现，糖尿病病人多伴有不同程度的中小血管病变，致使血管口径缩小，血管弹性、收缩力均下降，吻合部位栓塞风险增大[14]；同时，糖尿病病人蛋白质合成能力、免疫功能均降低，机体抗感染能力下降，且高血糖环境利于细菌生长，如病人术后受到感染，加之血糖水平控制不佳，则易发生血管危象[15]。④吸烟。尼古丁进入血液循环后对交感神经形成刺激，导致肾上腺活性因子释放量增大，血管收缩加剧；同时，吸烟后机体易缺氧或发生高碳酸血症，导致红细胞容积显著增大，血液循环减缓，极易引发血管危象[16-17]。⑤患侧卧位。手外伤皮瓣移植术病人术后需卧床休息1周左右，长时间保持固定姿势极易引发患肢肌肉酸痛、疲劳，若病人卧床体位不当，如选取患侧卧位，则会造成血管蒂受压、牵拉或打折，皮瓣血液循环回流受到影响，血管危象风险显著增大[18-19]。⑥术后扩血管药物使用。如手外伤皮瓣移植术病人术后血容量减少，临床过多过快采用扩血管药物，则会导致皮瓣供血不足，其颜色苍白暗紫、皮肤温度下降、毛细血管充盈过缓，对皮瓣血液供给影响极大，营养成分难以满足需求，极易诱发皮瓣缺血性坏死；现有研究对血管扩张剂的使用益处进行了分析，但未能对其合适用量进行探究，临床需加强对病人血容量的监测，据此确定扩血管药物使用剂量，以降低血管危象发生率[20-21]。

3.2 手外伤皮瓣移植术后血管危象风险预测模型评价 研究以多因素Logistic回归分析模型为基础构建风险预测模型，所涉变量有VAS≥7分、体温<34 ℃、合并糖尿病、吸烟、患侧卧位、术后扩血管药物使用，均可通过回顾性分析临床资料获取，操作简单，便于护士开展风险评估；同时，研究分析所得手外伤皮瓣移植术后血管危象独立危险因素与其他研究结论一致，保证了预测模型的可靠性。研究对预测模型实施ROC曲线分析，得到ROC曲线下面积为0.884，远大于ROC曲线下面积界限值0.7[22]，且接近于1，提示研究构建风险预测模型的区分能力强，能有效区分术后血管危象高危病人。研究应用风险预测模型评估验证组病人，得到模型预测准确率为83.33%，高于同类研究结果，提示所构建风险预测模型的预测准确率较高。

综上所述，手外伤皮瓣移植术病人术后血管危象风险预测模型所涉评估因素获取简单，可操作性强，具有较强的可靠性、科学性，预测准确率高。