抗逆力在多病共存病人睡眠质量与生命质量间的中介效应

胡方舟，赵瑞芳，陈会娟，陈金京

抗逆力反映了人们面临逆境、创伤、悲剧及生活重压下的良好适应过程[1]，抗逆力越好，个体的适应能力越强。研究认为，抗逆力可以有效降低生活中不良事件的消极影响，有益于心理健康[2]。随着年龄的增加，老年人的各项机体功能逐渐下降，容易出现多种健康问题，多病共存现象不可忽视[3]。多种病痛的折磨、经济压力、家庭照顾负担等易导致病人产生较大的心理压力和过多的负性情绪。研究认为，多病共存对病人心理有较大影响，多数病人存在焦虑、抑郁症状[4]。焦虑、抑郁情绪严重影响病人睡眠质量，研究发现焦虑、抑郁伴有失眠症状者高达90%[5]，且长期睡眠不足，也会增加焦虑、抑郁等疾病的发生风险，二者相互影响，互为因果，形成恶性循环。此外，睡眠障碍还与多种慢性病、心脑血管意外等的发生密切相关[6-8]，严重影响病人的生命质量[9]。抗逆力对焦虑、抑郁等不良情绪具有正向作用，能够改善病人不良情绪，而不良情绪对睡眠具有消极作用[10]，因此我们假设抗逆力能够影响病人的睡眠质量，从而影响生命质量。本研究拟探讨睡眠质量对多病共存病人生命质量的影响，并分析抗逆力在睡眠质量与生命质量间的中介作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究将同一慢性病诊断超过3次的病人界定为“患有某种慢性病”，将患有2种及以上慢性病的病人定义为多病共存[11]。以2020年6月—2021年6月在我科住院的186例多病共存病人为研究对象。纳入标准：①符合ICD-10和世界家庭医生组织(WONCA)慢性病分类诊断标准，确诊为多病共存病人；②诊断时间持续≥1年；③意识清楚，无智力障碍；④知情同意，自愿参加。排除标准：①急性及慢性并发症需紧急治疗者；②处于疾病应激状态；③不愿参加研究者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 ①人口学信息：性别、年龄、家庭结构、家族史、家庭年收入、医疗保险类型等；②疾病相关特征：起病年龄、病程、合并慢性病种类等。

1.2.2 匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburg Sleep Quality Index Scale,PSQI) 该量表由美国匹兹堡大学医学中心精神科睡眠和生物节律研究中心的睡眠专家Buysse等[12]研究者共同研发而成，主要用于测试评定被试者最近1个月的睡眠质量。该量表由19个自评条目和5个他评条目共同组成，其中参与计分的18个自评条目可组成7个因子，包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用、日间功能障碍等，每个因子按0～3分等级计分，没有困难计0分，轻度困难计1分，中度困难计2分，重度困难计3分，累积各因子得分则为PSQI的总分，即总体睡眠质量得分，总分范围为0～21分，得分越高表示睡眠质量越差。PSQI量表具有较好的信效度，是临床常用的、简单有效的睡眠质量评估量表[13-14]。

1.2.3 欧洲生命质量-五维视觉类比量表(Euro Qol-5DVisual Analogue Scal,EQ-5DVAS) 该量表来源于欧洲生命质量五维量表(Euro Qol-5D,EQ-5D)，EQ-5D的建模方法主要有3种，即视觉标尺法(VAS)、时间权衡法(TTO)和标准赌博法(SG)，3种生命质量测量的方法可以得出较为一致的结果，本研究选用简单、易行且较为敏感的VAS法[15]。EQ-5DVAS量表得分为定距变量，通过一个长约20 cm的垂直视觉刻度尺，顶端为100分，代表“心中最好的健康状况”，底端为0分，代表“心中最差的健康状况”，受访者自评，其调查结果可以直接用于描述生命质量，具有较好的信效度。

1.2.4 抗逆力量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)[16]该量表反映个体适应逆境的积极心理品质。量表包括25个条目，采用Likert 5级评分，从很不符合到很符合分别计0～4分，总分100分，分值越高表示抗逆力水平越高。本研究采取了三维度分法[17]即坚韧、自强和乐观。坚韧维度：是面对挑战时镇定自若、坚定不移、反应敏捷、有控制感，包含的条目有条目11～条目23；自强维度：经历挫折后不仅能够复原，还能获得发展和成长，包含的条目有条目1、条目5、条目7～条目10、条目24、条目25；乐观维度：对克服逆境有信心，从积极的角度看待事情，包含的条目有条目2、条目3、条目4、条目6。该量表Cronbach′s α系数为0.91，具有较好的信效度。

2 结果

2.1 基本资料 186例多病共存病人中男105例，女81例；年龄32～98岁，年龄≤50岁24例，51～69岁97例，≥70岁65例；文化程度：中学及以下32例，高中或中专65例，专科50例，本科及以上39例；病程1～5年39例，6～10年48例，>10年99例；合并慢性病种类：2种的有67例，≥3种的有119例。

2.2 多病共存病人睡眠质量、抗逆力和生命质量得分情况 多病共存病人PSQI得分为(12.85±6.37)分，EQ-5DVAS得分为(63.86±16.51)分，CD-RISC得分为(56.66±15.76)分。睡眠质量的7个因子中得分最高的是睡眠障碍，为(1.25±0.58)分，其次是催眠药物使用，为(1.22±0.31)分。详见表1。

表1 多病共存病人睡眠质量、抗逆力和生命质量得分情况 单位：分

2.3 多病共存病人睡眠质量、抗逆力和生命质量相关性分析 多病共存病人睡眠质量指数与生命质量呈负相关(r=-0.247,P<0.01)、生命质量与抗逆力呈正相关(r=0.261,P<0.01)、抗逆力与睡眠质量指数呈负相关(r=-0.358,P<0.01)。见表2。

表2 多病共存病人睡眠质量、抗逆力和生命质量相关性分析(r值)

2.4 抗逆力在多病共存病人睡眠质量与生命质量间的中介效应分析 以睡眠质量为自变量、生命质量为因变量、以抗逆力为中介效应建立结构方程模型，采用偏差校正百分位Bootstrap法进行中介效应检验。结果显示，多病共存病人睡眠质量指数和抗逆力对生命质量具有直接效应(其值分别为-0.342、0.433)，睡眠质量指数通过抗逆力对生命质量的间接效应为-0.183。在95%的置信区间下，抗逆力中介效应检验结果不包含0[-0.543，-0.341]，具有统计学意义。在控制了抗逆力这个中介变量之后，自变量睡眠质量对因变量生命质量的影响显著，95%的置信区间[-0.325，-0.127]不包含0，差异具有统计学意义。见图1。

图1 抗逆力在睡眠质量和生命质量间的中介效应模型

3 讨论

3.1 多病共存病人睡眠质量有待提高 本研究结果显示，多病共存病人PSQI得分为(12.85±6.37)分，睡眠质量处于较低水平，低于以往研究结果[18]。可能与本次研究对象患病种类较多、病情较重有关。在睡眠质量的7个因子中，得分最高的是睡眠障碍，其次是催眠药物使用。说明大部分多病共存病人存在睡眠障碍，且需要依靠药物帮助睡眠。研究认为，我国睡眠障碍的就诊率呈逐年上升趋势，且多合并躯体疾病[19]。此外，睡眠障碍会引发焦虑、抑郁及各种身心疾病[20-21]，我们应该采取措施改善多病共存病人的睡眠状况。研究认为，睡眠质量与环境、心理、疾病和医源性因素有关，主张通过营造良好睡眠环境、睡前放松训练及睡前给药等措施，改善失眠[22]。陈海燕等[23]认为虚拟认知训练联合耳穴压豆可有效改善病人睡眠障碍情况，缓解焦虑、抑郁情绪，提高生活质量。研究显示，临床使用安眠药主要以安定类为主，大多数病人在服用安眠药前未进行睡眠质量评估等，安眠药服用存在安全隐患[24]。因此，临床上对于病人存在的睡眠障碍问题应区别对待，预防催眠药物滥用，保证用药安全。尤其对多病共存病人，多重用药问题突出，更应谨慎用药，减少不良反应[25]。护理人员应加强对睡眠障碍及相关药物知识的学习，充分利用现有睡眠评估量表，对病人进行评测和健康宣教，帮助病人改善睡眠质量。

3.2 抗逆力、睡眠质量与生命质量三者间关系分析 本研究显示，多病共存病人睡眠质量指数与生命质量呈负相关，与以往研究结果类似[5]。生命质量与抗逆力呈正相关，抗逆力与睡眠质量指数呈负相关。同时，多病共存病人的抗逆力水平较低，可能与本次研究的病人年龄较大，病情种类多且较为复杂有关。抗逆力水平越高，心理承受能力越强，越能够积极面对困境。研究认为，积极的应对策略能够提高病人生命质量，良好的心理弹性能够通过调节心理状态，改善病人的睡眠质量[26-27]。多病共存病人应积极提升自身抗逆力水平，增强心理韧性，增加自身面对疾病时的信心和勇气，促进疾病的康复。研究认为，基于聚焦解决模式下的Teach-back式健康教育能够增强病人心理弹性水平，提升生命质量[28]。多病共存病人承受着疾病带来的身心痛苦，长期治疗带来的经济负担和“拖累亲人”的心理负担等，心理活动极为复杂。作为医护人员，应积极探索多种健康教育及干预模式，必要时可通过寻求病人家庭、朋友支持等多种途径对其抗逆力水平进行提升，帮助病人调整心态，积极应对，减轻痛苦，最终提高生活质量。

3.3 抗逆力在睡眠质量和生命质量间的中介效应分析 本次研究显示，多病共存病人睡眠质量能直接影响生命质量，抗逆力可作为中介间接影响生命质量，期间存在直接和间接效应，抗逆力在改善多病共存病人生命质量中起积极作用。可能与抗逆力能够改善病人不良心理状态，对抗心理应激，从而提高睡眠质量，进而影响生命质量有关。抗逆力作为一种积极的影响因子，能够帮助病人尽快适应周遭处境的变化，并积极应对。提示临床医护工作者应重视对多病共存病人的睡眠质量和抗逆力的提升，帮助病人缓解和消除不良情绪，改善睡眠质量，最终改善生命质量。当前，对多病共存病人睡眠质量及抗逆力的研究较少，在今后应加大对多病共存病人睡眠质量影响因素和抗逆力提升的相关研究，以便针对影响因素进行有目的的干预。

3.4 不足 本研究尚有一些不足，如只选取了1所三级甲等医院的多病共存病人进行调查，相对社区就诊的病人来说病情较重，可能是导致睡眠质量和抗逆力明显偏低的原因，不足以代表多病共存病人的整体水平。在今后会扩大研究范围，对多病共存病人的睡眠质量、抗逆力和生命质量作进一步深入探讨。