达芬奇机器人辅助低位直肠前切除术的卫生经济学评价

谢贤宇，吴勤德，李跃平，吴 勇

(1.福建医科大学附属协和医院，福建 福州 350001，2.福建医科大学)

直肠癌(rectal cancer,RC)是发生于齿状线和直肠乙状结肠交界部位的恶性肿瘤，病因尚不明确，多认为是受到饮食习惯、遗传因素和居住环境等影响[1]。在消化系统恶性肿瘤疾病患者中,低位直肠癌患者占有较高的比例,肿瘤组织位于腹膜反折以下的直肠,或是位于距肛缘<8 cm的肠段[2]。在疾病的发生、进展过程中，需及时实施根治性切除手术，在肿瘤细胞尚未发生转移、扩散的情况下，将肿瘤组织切除，并减少或避免肿瘤细胞残留，防止局部复发、远处转移的发生[3]。直肠全系膜切除术是治疗低位直肠癌的良好选择，根据直肠及肿瘤组织的解剖结构，直肠癌局部病变和浸润往往局限于系膜范围内，实施直肠系膜切除，可较彻底清除肿瘤组织及局部浸润病灶，获得良好的治疗效果[2]。

自2006年Pigazzi等[4]首次报道机器人全直肠系膜切除术以来，机器人在直肠癌手术中应用逐渐增多，其安全性与可行性已被多数研究所证实[5]，研究认为[6-7]，达芬奇机器人能更好的实现微创手术，减少并发症，加快术后康复。目前关于达芬奇机器人手术系统的科研以临床运用和临床疗效为主，忽略了经济效益评价。现有的科研结果表明，尽管达芬奇机器人手术系统的各类费用上升，但其带来的经济效果并没有相应地增加[8]。为进一步发挥达芬奇机器人的手术作用，提高达芬奇机器人的利用效率，本研究运用卫生经济学专业理论知识来评价达芬奇机器人辅助低位直肠前切除术效果，发现达芬奇机器人在外科手术中的利与弊并提出相应的意见与建议，提高达芬奇机器人外科手术系统的使用效率，降低仪器设备的使用成本，使其能为患者提供最优质的服务。

1 对象与方法

1.1对象 通过福建省某医院HIS和手术麻醉系统导出2016年3月8日至2018年1月30日开展的低位直肠前切除术病例，将急诊手术、联合脏器切除、腹腔镜转达芬奇机器人及中转开腹的病例剔除，筛选出符合对比研究要求的达芬奇机器人辅助低位直肠前切除术的病例作为研究样本，接着筛选出符合同时间段术前行放化疗的且由同一主刀医师手术的腹腔镜辅助低位直肠前切除术的病例作为对照研究样本，研究组和对照组患者的基本情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 达芬奇机器人辅助和腹腔镜辅助低位直肠前切除术患者基本情况对比

1.2方法

1.2.1文献研究法 通过中国期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库等中文全文数据库检索和FMJS(Foreign Medical Journal Full-Text Service)等外文数据库，查阅国内外有关本研究的相关文献，收集国内外达芬奇机器人手术的实践与理论研究文献，并从中发现核心问题。

1.2.2数据分析法 对比分析达芬奇机器人组和腹腔镜组病例的基本情况、医疗安全、短期疗效、住院时间、住院费用等方面的指标，通过系统比较分析达芬奇机器人辅助手术与腹腔镜辅助手术之间的差异，评价达芬奇机器人在外科手术中的效果以及利弊并提出相应的意见与建议。

1.2.3住院费用的经济学评价 对纳入研究的患者住院费用进行剖析，包括费用的绝对值和相对值两个方面，比较达芬奇机器人辅助手术和腹腔镜辅助手术住院费用的差异，从费用构成方面细分为护理费、西药费、中成药费、化验费、检查费、卫生材料费、诊查费、治疗费、床位费、手术费；从住院时间段角度细分为手术当天费用、术前费用和术后费用；从医保报销方面细分为住院总费用、报销费用、自付费用。运用统计学方法来分析比较达芬奇机器人组和腹腔镜组手术之间的住院费用差异，阐述达芬奇机器人辅助手术和腹腔镜辅助手术的住院费用结构差异。

1.3统计学方法 资料收集完后，根据需要进行统一整理。采用EpiData 3.0双人双遍核对录入数据。用SPSS 22.0统计软件进行数据统计对比分析。主要统计分析方法为一般性统计描述、t检验和χ2检验等。

2 结果

2.1两组患者住院时间的比较 达芬奇机器人组和腹腔镜组在总住院时间、术前住院时间和术后住院时间上差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 达芬奇机器人辅助和腹腔镜辅助低位直肠前切除术患者住院时间对比

2.2手术安全性和短期疗效的比较 达芬奇机器人组和腹腔镜组手术时长比较差异有统计学意义(P<0.05)，达芬奇机器人组和腹腔镜组出血量差异均无统计学意义(P>0.05)；达芬奇机器人组和腹腔镜组手术并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。在手术的短期疗效方面，达芬奇机器人组和腹腔镜组术后排气时间差异无统计学意义(P>0.05)；低位直肠前切除术最常见的并发症包括术中出血、膀胱损伤、输尿管损伤、肠梗阻、切口感染、吻合口瘘、术后出血、直肠前切除综合征、排尿功能和性功能障碍等[9],按照Clavien-Dindo并发症分级系统，Ⅲ级及以上并发症称为严重并发症，达芬奇机器人组发生吻合口瘘3例,腹腔镜组发生吻合口瘘4例(其中1例为严重并发症，术后出现肺部及腹腔感染，转入ICU)，统计结果显示达芬奇机器人组和腹腔镜组严重并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；达芬奇机器人组和腹腔镜组术后进入ICU率差异无统计学意义(P>0.05)。但腹腔镜组1例严重并发症患者住院时间长达49天，总费用174 616.46元，超出平均费用236.79 %。见表3。

表3 达芬奇机器人辅助和腹腔镜辅助低位直肠前切除术安全性和短期疗效对比

2.3卫生经济学指标比较 从手术费用构成来看，达芬奇机器人组和腹腔镜组的手术费和检查费差异有统计学意义(P<0.05),而在其他类费用如护理费、西药费、中成药、治疗费、床位费等费用上差异无统计学意义(P>0.05)；从住院时间段角度看，达芬奇机器人组和腹腔镜组手术当天费用差异有统计学意义(P<0.05)，术前费用和术后费用差异均无统计学意义(P>0.05)；从费用报销角度看，达芬奇机器人组和腹腔镜组在总费用和自付费用的差异有统计学意义(P<0.05)，报销费用差异无统计学意义(P>0.05)。从日均费用角度看，达芬奇机器人组和腹腔镜组的日均费用差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 达芬奇机器人辅助和腹腔镜辅助低位直肠前切除术患者住院费用构成

2.4达芬奇机器人辅助和腹腔镜辅助低位直肠前切除术患者住院费用构成比 从住院费用各项占比对比可以发现，达芬奇机器人组医疗成本降序排列为手术费、卫生材料费、西药费、检查费、治疗费、化验费、护理费、床位费、诊查费、中成药。腹腔镜组医疗成本从高到低依次为卫生材料费、手术费、西药费用、检查费、治疗费、化验费、护理费、床位费、诊查费、中成药。见图1、2，构成比排序见表5。

图1 达芬奇机器人辅助低位直肠前切除术患者住院费用构成比

图2 腹腔镜辅助低位直肠前切除术患者住院费用构成比

表5 达芬奇机器人辅助和腹腔镜辅助低位直肠前切除术患者住院费用构成排序

2.5达芬奇机器人辅助和腹腔镜辅助低位直肠前切除术患者住院其他费用构成 达芬奇机器人辅助和腹腔镜辅助根治性低位直肠前切除术住院费用差异关键因素是手术费的巨大差异，因此剔除手术费来分析达芬奇机器人组和腹腔镜组费用结构差异，剔除手术费后，达芬奇机器人组其他总费用43 302.73元，腹腔镜组其他总费用43 555.47元，两组住院其他总费用相当，达芬奇机器人辅助和腹腔镜辅助低位直肠前切除术患者住院其他费用构成比见表6。

表6 达芬奇机器人辅助和腹腔镜辅助低位直肠前切除术患者住院其他费用构成

2.6达芬奇机器人组住院费用前十位和后十位患者基本情况对比 为进一步分析达芬奇机器人辅助低位直肠前切除术住院费用高的影响因素，本研究将费用最高和费用最低的各10个病例筛选出来分析，探讨如何选择病例开展达芬奇机器人辅助根治性低位直肠前切除术可降低住院费用。住院费用前十位和后十位患者基本情况比较可见表7，住院费用前十位比后十位平均费用高出52 333.73元，住院费用前十位和后十位的患者总费用、手术并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，BMI、年龄、性别、肿瘤分期差异无统计学意义(P>0.05)。3例手术并发症均为吻合口瘘，平均费用为107 316.89，超出机器人组平均费用30.59 %。

表7 达芬奇机器人组住院费用前十位和后十位患者基本情况对比

3 讨论

3.1达芬奇机器人辅助手术时间长于腹腔镜辅助手术 本研究结果显示，达芬奇机器人辅助和腹腔镜辅助手术时长差异均有统计学意义。达芬奇机器人组手术时长比腹腔镜组平均长89.61 min。多项研究结果也表明，达芬奇机器人辅助直肠癌手术时间比腹腔镜辅助直肠癌手术时间长[10-11]，但也有研究显示，达芬奇机器人直肠癌手术时长并不长于腹腔镜手术，手术时间取决于手术医师的熟练程度而不是器械本身[12-16]。熟练的团队协作可将这些准备工作压缩至10 min，避免增加手术时长、提高了工作效率[17]。目前的研究结果表明福建省达芬奇机器人辅助手术开展还处于起步阶段，手术医师的熟练程度不够，同时也说明福建省行达芬奇机器人辅助手术的医师其腹腔镜辅助手术技巧已达到很高水准。相信随着时间的推进和手术例数的增多，达芬奇机器人辅助手术时长将进一步缩短，手术时长将达到和腹腔镜辅助手术时长相当的水平。

3.2达芬奇机器人辅助手术术中出血量和腹腔镜组相当 本研究结果显示，达芬奇机器人辅助手术和腹腔镜辅助手术出血量差异无统计学意义。理论上达芬奇机器人手术系统的出血量少于或与腹腔镜手术相似。一项Meta分析结果表明：达芬奇机器人辅助和腹腔镜辅助手术的出血量比较，差异无统计学意义[18]。达芬奇机器人辅助手术出血量和手术医师熟练程度以及手术团队的密切配合程度等因素有关系，本研究结果表明福建省开展达芬奇机器人辅助手术还处于起步阶段，手术例数不足、手术医师的熟练程度不够，未来随着达芬奇机器人辅助手术量的增加和手术医师经验的积累，术中出血量有望少于腹腔镜组。

3.3达芬奇机器人辅助和腹腔镜辅助手术同样安全有效 本研究结果显示，达芬奇机器人组的手术时长要明显长于腹腔镜组，且有统计学意义，这主要由于达芬奇机器人系统需花费一定时间来安装机械臂[19],但也有研究表示随着手术医师操作达芬奇机器人的经验积累和技术的不断提高，手术时长会比腹腔镜组更短[20]。此外术中出血量、术后住院时间、手术并发症等手术安全性指标，以及并发症发生率、严重并发症发生率、术后排气时间、术后进入ICU比例等短期疗效指标，差异均无统计学意义。有研究显示达芬奇机器人手术系统与腹腔镜TME治疗低位直肠癌均安全、有效，前者能提高肛门括约肌保留率，减少夜尿频率及保护排便功能[21]。机器人手术的远期生存结果仍是当前关注的重点。直肠癌TME手术质量评价包括直肠系膜的完整性和足够的环周切缘，而这两者恰恰是机器人手术的主要优势所在[22]。可见相较于已经十分成熟的腹腔镜手术，达芬奇机器人手术系统在手术安全性方面也十分可靠，并且有潜力提高手术安全性和疗效。

3.4达芬奇机器人辅助外科手术的卫生经济学评价 本研究结果显示，在总住院时间、术前住院时间和术后住院时间上达芬奇机器人组和腹腔镜组之间的差异无统计学意义，可见达芬奇机器人辅助手术在患者住院时间和治疗效果上与腹腔镜辅助手术相当。不少研究表明，行达芬奇机器人辅助手术患者相较于腹腔镜辅助手术患者，住院时间明显缩短[23-25]。另有研究表明结直肠癌行达芬奇机器人辅助手术患者术后平均住院时间为5～7天，与腹腔镜手术相近[26]。可见相较于腹腔镜辅助手术，达芬奇机器人辅助手术有缩短术后住院时间的潜力，手术经验的积累和交流学习的增多，有助于缩短术后住院时间，加快患者恢复速度。

本研究结果显示，达芬奇机器人组和腹腔镜组在总费用、自付费用和日均费用之间均差异有统计学意义，达芬奇机器人组总费用平均高出30 334.13元，自付费用平均高出32 361.98元，日均费用平均高出1 560.08元。从住院时间段分析，达芬奇机器人组和腹腔镜组手术当天费用差异均有统计学意义，术前费用和术后费用差异均无统计学意义，达芬奇机器人组手术当天费用要高出29 727.87元。由此可见同一手术行达芬奇机器人辅助要远贵于腹腔镜辅助，平均高出3万元，自付费用也要高出3万元左右，高出的费用主要归结于手术当天，即30 000元的达芬奇机器人手术系统辅助操作收费标准，且这笔手术费是无法医保报销的。从住院费用构成进行对比分析，结果显示达芬奇机器人组和腹腔镜组在手术费、检查费上差异有统计学意义，而在其他类费用上差异无统计学意义,达芬奇机器人组手术费平均高出30 586.87元，检查费平均降低1 606.60元，同样验证了3万元的机器人手术费是达芬奇机器人组住院费用高出的根本原因所在。

从住院费用构成比可以发现，达芬奇机器人组医疗成本降序排列为手术费、卫生材料费、西药费、检查费、化验费、治疗费、护理费、床位费、诊查费、中成药费，腹腔镜组医疗成本降序排列为卫生材料费、手术费、西药费用、检查费、化验费、治疗费、护理费、床位费、诊查费、中成药费，两组住院费用构成基本相同。由于达芬奇组和腹腔镜组住院总费用相差很多，且根源在于手术费的差异，因此将手术费剔除来分析达芬奇组和腹腔镜组费用构成，剔除手术费后，机器人组和腹腔镜组的其他总费用相当，达芬奇机器人组治疗费占比高于腹腔镜组，一定程度上体现了医务人员的劳动和技术层面的价值，部分手术达芬奇机器人组还降低了检查费占比，贴合当前医疗改革的方向。中南大学与天津大学联合研制的国产手术机器人妙手系统已于2018年初步运用于直肠癌治疗，并取得良好的治疗效果[27]。随着达芬奇手术系统专利保护期的结束，更多不同品牌的机器人手术系统问世，可能会大幅度降低手术费用而便于迅速推广，届时达芬奇机器人辅助手术优势将更加凸显[28]。

为进一步分析达芬奇机器人辅助手术住院费用高的影响因素，本研究将行达芬奇机器人辅助的三种手术住院费用最高和最低的各10个病例筛选出来分析，探讨年龄、性别、BMI、肿瘤分期、手术并发症等因素对其住院费用的影响。结果显示，住院费用高和住院费用低的患者手术并发症发生率差异有统计学意义，年龄、性别、身高、体重、BMI、肿瘤分期差异无统计学意义。由此可见，手术并发症发生率增加会导致达芬奇机器人辅助手术的住院费用增加。

3.5研究数据未体现达芬奇机器人对术者方面的优势 本研究所评价的达芬奇机器人辅助手术效果，主要从患者角度来分析其优越性，而目前达芬奇机器人手术系统的主要优势还在于：一是术者采取坐姿，不易疲劳，手部不易震颤，利于完成长时间而复杂的手术；二是手术医师的学习曲线短；三是减少参与手术医务人员，降低人力资源成本。有研究结果显示：即便无腹腔镜操作经验的外科医师同样可以掌握达芬奇机器人手术技术[29]。与传统腹腔镜相比，达芬奇机器人更易于操作，可明显降低手术难度，缩短学习曲线[30-31]。达芬奇机器人手术系统可以大大减轻手术者手术压力和负担，这些优势是无法简单用数据统计说明的。因此，达芬奇机器人辅助手术优势还需较长时间更加深入地调查研究。