“突发公共卫生事件”期间静脉曲张出血急诊内镜诊疗策略*

江振宇，苗利平，党 彤，张静洁，孟宪梅

(1.包头医学院第二附属医院内蒙古消化病研究所，内蒙古 包头 014030；2.固阳县中蒙医院)

新型冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCov)人群普遍易感。2020年1月20日国家卫生健康委员会(National Health Commission of the people's Republic of China,NHS)将新型冠状病毒肺炎(Novel coronavirus pneumonia, NCP)纳入乙类传染病，但由于其传染性极强、潜伏期长等特点,目前NCP按照甲类传染病的管理原则管理。国内外对疫情及2019-nCov发展的研究表明,NCP除了通过呼吸系统传播外, 同时可以通过消化道分泌物传播。而且2019-nCoV不仅能引起呼吸道病变,还能引起消化系统病变，所以在行消化内镜检查及治疗时需要高度重视[1-2]。而通过血液可以进行新冠病毒核酸检测,也在提示病毒可能存在于血液中[3]。

虽因疫情原因,消化内镜中心的内镜检查及相关治疗工作都大为减少，但一些特殊的内镜检查及治疗工作仍在谨慎的评估和严格的防护下继续开展[4]。食管静脉曲张出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)就是消化科的急危重疾病,必须住院治疗,有部分患者仍需要通过急诊或平诊消化内镜下止血。我科在疫情期间严格、科学防护,为本地及周边患者提供了急诊医疗技术服务,为“突发公共卫生事件”期间静脉曲张出血急诊内镜诊疗积累了经验。

1 对象与方法

1.1对象 将 2020年2月21日至3月25日疫情期间在包头医学院第二附属医院消化科食管胃底静脉曲张破裂出血患者并实施内镜下止血诊疗的46例住院患者的病历资料作为观察组，将2019年2月21日至3月25日内镜下止血诊疗的21例住院患者的病历资料作为对照组，进行回顾性分析。内镜下曲张静脉治疗指征:食管静脉曲张突发出血。D1.0-D2.0静脉曲张的LDRf分类适用。内镜下止血是EVB的重要选择方法[5-6]。

1.2治疗方案 主要针对围手术期各种合理方案的制定和实施。(1)NCP流行病学调查和临床筛查的主要过程:流行病学史、肺CT、咽拭子核酸及血液核酸抗体)→排除新冠肺炎→消化病房→内镜中心。(2)防护:医务工作人员(医生、护理工作者、洗消人员)均采取二级防护措施,其他工作人员可以采取一级防护措施[7]。病人保护主要采取严格的筛查,包括陪护人员。筛查手段包括血液检查、新发冠状肺炎的核酸抗体以及肺部影像检查。内镜操作间及复苏室术后严格规范消毒。包括紫外线照射、设备灭菌、医疗废物处理、内窥镜及空气处理消毒。(3)器械:电子胃镜(GIF-260,日本奥林巴斯)、硬化剂(聚桂醇)、组织黏合剂、注射针、一次性6环套扎器(库克)及其他相关耗材。(4)手术过程:常规麻醉评估患者,在静脉全麻状态下(急性活动性出血者气管插管),使用电子胃镜插入食管及胃部,内镜直视下进行硬化、套扎或组织胶栓塞等,治疗后冲洗无活动性出血或出血减少即完成。患者进入复苏区域,戴好一次性防护口罩,由固定护士护送患者返回单人病间。术后禁食水时间由术式决定,并继续抑酸止血,减轻门静脉压力等治疗,病情稳定后可进流质饮食,如经评估后能出院,将由专车送回家,到社区登记,电话联系我们专门随访部门。

1.3观察指标 比较观察组和对照组同期住院患者临床病历资料,分析住院患者的临床特点(包括住院时间、流行病学特点史、内窥镜诊疗技术、内镜术者及助手的防护、内镜相关设备和器械消毒方案)及患者来源。

2 结果

2.1住院患者的临床特点 2020年收治食管胃底曲张静脉破裂出血相关患者共计46例,无任何流行病学史, 2019年同期内镜诊疗数为21例，疫情期间组数量增加119.0 %。2020年由其他医院转入患者20例，2019年由其他医院转入患者11例，疫情期间转诊数量增加81.8 %。2020年包头市外8例,与2019年持平。2020年曾经住院医嘱下病危通知10例，行急诊内镜止血10例,较2019年同期增加7例，疫情期间上升233.3 %。2020年行三腔两囊管置入患者15例,占所有患者32.6 %;2019年同期三腔两囊管置入患者5例,占所有患者23.8 %；疫情期间增加200 %。2019年同期行曲张静脉内镜下诊疗活动时,两组之间的平均治疗时间间隔为30min,中间为内镜消毒、内镜一次性医疗用品更换等;2020年两镜下诊疗平均时间间隔为64.3 min, 疫情期间时间增加114.3 %。疫情期间,我科因曲张静脉死亡患者1例。见表1。

表1 两组住院患者的临床特点(n)

2.2患者来源分布 2020年疫情期间,包头市本地患者34例,包头市周边地区10例(巴彦淖尔市、鄂尔多斯市、乌兰察布市、赤峰市分别有3例、5例、1例和1例),外省2例(山西省和宁夏各1例)。2020年疫情期间患者来源以当地为主，异地病人明显减少。见图1。

图1 2019年及2020年患者来源分布

3 讨论

新型冠状病毒感染肺炎[8]引发了一个严峻的疫情,WHO 已将新冠肺炎疫情认定为国际社会关注的突发环境公共安全卫生问题事件。病毒的高传染性影响了医疗秩序及病人的治疗。虽然我国疫情在各地均有发生,但是各地均开展了疫情的防控及诊疗服务工作,特别是对慢性病的有了新的管理要求。

肝硬化是一种慢性病,食管胃底静脉曲张破裂导致出血是肝硬化最严重的并发症。随着内窥镜技术的发展,内窥镜止血术大大造福了患者,提高了生活质量。然而,在新型冠状病毒肺炎期间,许多患者延误了病情,没有得到及时治疗。因此,肝硬化患者的生存时间大大缩短,病死率也随之增加。

2020年2月17日,国家卫生健康委员会办公厅下发了《关于加强疫情期间医疗服务管理满足群众基本就医需求的通知》(以下简称《通知》)[2]。《通知》要求疫情要紧密结合实际情况,各大医院不能采取拒收病人及停诊。我院根据包头及包头周边地区的疫情防控形势,根据《中华医学会消化内镜学分会在新型冠状病毒感染防控期间对消化内镜诊疗工作的指导意见》[9]《新冠肺炎疫情期间医务人员防护指南(试行)》[10-11]《内蒙古医学会消化内镜学分会关于新冠肺炎疫情防控期间开展消化内镜诊疗工作的指导意见》[12]等一系列意见及指南,根据本地患者对消化内镜的迫切需求,制定了流行期间消化内镜治疗流程,优化了诊疗方案。我科制定出了急诊内镜患者就诊流程图。见图2。

图2 疫情期间消化内镜就诊流程

开展急诊内镜诊疗是对国家政策的正确解读,是对防控工作的深刻认识。在积极控制疫情的前提下,我科一直在开展EVB的应急诊断和治疗。截至2020年3月25日,已开展46例EVB相关诊疗,未出现医护工作人员发热咳嗽等感染医护人员及患者情况。结合2019年同期EVB的诊治情况,本次研究发现,2020年疫情期间,我院消化道出血等急诊患者明显增多,病情严重。这给我们带来了严峻的考验。我们不仅要预防和控制疫情,而且要提供基本医疗服务,特别是要确保紧急情况下的挽救患者生命。

事实证明,在严格、规范的内镜消毒防护策略下,内镜止血是可以正常进行的。这也是我们在未来的内镜工作中积累了大量的经验。整个内镜操作围手术期,通过严格、规范的评估、消毒、防护和病房住院患者的管理,从事医务工作者相均未出现咳嗽、发热(≥37.7 ℃)等感染症状。

在患者来源结构变化分析表明,2019年同期较疫情期间异地患者就诊比例高。疫情期间,大部分医院无法开展相关工作,出行受限,导致本地或周边患者集中到我院就医,外地患者因交通等原因无法到我院就医,但是,与EVB相关的急诊手术的总数显著增加。由于难以预测这种爆发的终点及未来病毒的流行趋势,在疫情得到控制之前,我们应该努力探索和解决日常医疗急救,以满足患者的需求。随着疫情的缓解,其他消化内镜治疗工作也在有序开展。但消化内镜是绝对高风险的手术,涉及消化道和呼吸道,均有可能是细菌和病毒的传播途径。为了使病人得到更好的医疗服务,保证医务人员零感染,必须做好严格的防护工作。在EBV相关的诊断和治疗中,内镜诊断和治疗的风险最高。因为内窥镜接触病人的血液,所以洗消也是最高要求,在疫情期间,我们内镜洗消时间较上一年同期增长114.3 %。

疫情期间,静脉曲张内镜诊疗、急诊病人、危重病人及消毒时间明显增加,异地病人明显减少。在这种特殊突发公共安全卫生事件发展时期,在严格遵守防护规范、洗消流程、空气消毒的条件下,EVB急诊内镜操作的开展是可行的。对危重病人及时诊治是必要的,但诊治的前提是医疗机构、医务人员、患者和护理人员必须按照国家有关部门的要求做好防护工作。并在严格遵守诊疗原则的前提下,洗消规范也要严格执行。