儿童偏矮身材的中医体质分布及风险预测模型构建

杨 敏，王 君，牛文全，袁全莲，张知新，5

(1.北京中医药大学中日友好临床医学院，北京 100029；2.中日友好医院儿科，北京 100029；3.中日友好医院临床研究所，北京 100029；4.北京市海淀区妇幼保健院儿童保健科，北京 100080；5.中日友好医院国际部，北京 100029)

儿童矮身材是儿科内分泌系统中常见的一种疾病。全球范围内儿童矮身材患病率为3%～11%，中国儿童矮身材患病率为3.7%。儿童矮身材不仅会导致成人矮身材，而且对患者心血管代谢和社会心理等产生不良影响。儿童偏矮身材有可能导致成年矮身材，而儿童偏矮身材目前已是儿科内分泌门诊的主要就诊疾患之一，这提示防控和干预儿童偏矮身材的重要性。

目前现代医学对儿童偏矮身材的干预方式以生长激素皮下注射为主，此法虽有一定作用，但价格昂贵，且患儿的依从性差。体质是中医的特色学说，是个体相对稳定的固有特质，具有个体差异性，不同体质对某些疾病的易感性不同。因此，儿童不同体质可能导致儿童对偏矮身材的易感性不同，探讨何种体质更容易导致偏矮身材，进而指导中医中药对儿童体质进行调理达到防控偏矮身材的目的，具有一定临床意义。此外，考虑到儿童身高的增长是遗传和环境等多因素共同作用的过程，任何因素都不可能在这个过程中发挥唯一作用，因此考虑多个因素的身高预测模型比只关注单一因素的研究更有必要。而目前关于儿童偏矮身材的研究中，同时纳入中医体质因素和其他影响因素构建预测模型的研究鲜有报道。

本研究基于“未病先防”的思想，调查北京市海淀区学龄前儿童偏矮身材的相关影响因素并构建多因素风险预测模型，为儿童偏矮身材的预防提供依据；同时从中医特色出发，研究中医体质对儿童偏矮身材的影响，为临床中医辨体质防治儿童偏矮身材提供思路。

1 对象和方法

1.1 研究对象 北京市海淀区3～7岁学龄前儿童。

1.2 诊断标准 根据《中国0～18岁儿童、青少年身高、体重的标准化生长曲线》，偏矮身材指在相似生活环境下，同种族、同年龄和性别的个体身高不低于正常人群平均身高2个标准差(standard deviation，SD)但低于1个SD，即-2 SD≤身高

Z

值<-1 SD。

Z

值的计算公式为：

Z

=(

x

-

μ

)/

σ

。其中：

x

代表某一特征值；

μ

代表总体均值；

σ

代表总体的标准差。在本研究中，

x

为儿童的实际身高测量值，

μ

和

σ

值为根据儿童的年龄、性别，从《中国0～18岁儿童、青少年身高、体重的标准化生长曲线》中查找获得。

1.3 纳入标准 儿童监护人同意并配合完成体格检查及问卷调查。

1.4 排除标准 年龄小于3岁或大于7岁者；患有重大慢性疾病者(如慢性肾脏病、先天性心脏病、先天性甲状腺功能减退)；有生长激素替代治疗史者；调查时处于急性病期间及仍有疾病症状体征者；可诊断为矮身材者(在相似生活环境下，同种族、同年龄和性别的个体身高

Z

值<-2 SD)。

1.5 伦理要求 本研究经中日友好医院伦理委员会审查批准，所有参与研究儿童的父母或监护人在参与前阅读并签署知情同意书。

1.6 抽样方法 运用整群抽样方法，于2020年9月至12月从北京市海淀区所有幼儿园中随机抽取5所幼儿园(每所幼儿园人数>300人)，然后再对以上5所幼儿园进行整群抽样，抽取中班级的所有学龄前儿童作为调查对象。结果共抽取1 694例，对其进行体格测量及问卷调查。

1.7 儿童体格测量 严格按《儿童保健学》进行，采用统一测量仪器，测量前仪器均经校正，测量由严格培训的专人负责，计算体质量指数(body mass index，BMI)。

1.8 问卷调查

1.8.1 一般资料 一般资料调查问卷由父母填写。问卷包括两个部分：①被调查儿童的性别、出生日期、户外活动时间、吃快餐和睡前进食的频率、是否挑食、晚上入睡时间、睡眠时长、出生时体质量、出生时身长、是否早产、分娩方式、母乳喂养时长；②被调查儿童父母的年龄、身高、教育程度、家庭年收入。

1.8.2 中医体质类型判定 采用王晓鸣等编制的1～6岁小儿中医体质辨识量表，该量表已通过信度和效度检验。该量表内容分为6个亚辨识量表，48个辨识指标，包括家长问卷和医务人员诊查儿童面色、舌象。体质分为平和体质和偏颇体质，偏颇体质又分为阳盛质、痰湿质、气虚质、阴虚质、阳虚质。每个指标都有“没有”“很少”“有时”“经常”“总是”5个选项，按照Likert 5点评分法，1～5分正向计分。6个亚辨识量表分别计算原始分及转化分：原始分=各个条目分值之和；转化分=[(原始分-条目数)/(条目数×4)]×100。判定标准：平和质转化分≥60分，且其他体质转化分均<30分，判定为“是”；平和质转化分≥60分，其他体质转化分均<40分，判定为“倾向是”，否则判定为“否”。其他偏颇体质转化分≥40分，判定为“是”；30～39分，判定为“倾向是”；<30分，判定为“否”。

问卷内容由经过培训合格的医务人员指导最了解儿童情况的家长或监护人，根据儿童最近1年的情况和表现填写，医者判断儿童面色、舌象，并协助家长正确理解每一个条目完成全部问卷。

1.8.3 问卷质量控制 本次问卷调查采用电子问卷形式进行发放，双人双录入Excel对收回的问卷进行实时质量控制，数据有误的及时进行核实校正。

1.9 统计学方法 使用Stata 14.0进行统计分析，运用R软件绘制列线图。

1.9.2 筛选显著影响因素 为了确定与儿童偏矮身材相关的影响因素，首先以身高

Z

值作为因变量，采用多重线性回归分析筛选显著影响因素，通过多重线性回归分析筛选出的显著影响因素再进行单因素和多因素Logistic回归分析，以儿童为偏矮身材或正常身高作为二分类因变量，具体效应量用比值比(odds ratio，OR)和95%可信区间(confidence interval,CI)表示，

P

<0.05表示影响因素有统计学意义。

1.9.3 构建多因素Logistic回归预测模型及模型评价 根据多因素Logistic回归分析确定的显著影响因素建立Logistic回归预测模型，从校准度和区分度对显著因素的预测效能进行评价。校准度包括赤池信息准则(Akaike information criterion，AIC)和贝叶斯信息准则(Bayesian information criterion，BIC)以及似然比(likelihood ratio，LR)检验。区分度包括综合判别改善指数(integrated discrimination improvement，IDI)和受试者工作特征曲线下面积(area under the receiver operating characteristic curve，AUROC)，并通过决策曲线分析(decision curve analysis，DCA)评价显著因素的净获益。

1.9.4 构建列线图风险预测模型 为了便于临床实际应用，依据上述显著影响因素构建列线图风险预测模型，采用一致性指数、校正曲线评估列线图模型的预测效能。

2 结果

2.1 两组一般基线资料比较及中医体质分布情况

2.1.1 一般基线资料比较 本次研究包括1 612例学龄前儿童，男生798例(49.5%)，女生814例(50.5%)，平均年龄为(4.8±0.9)岁。与正常身高组比较，偏矮身材组儿童性别、出生时体质量、出生时身长、母乳喂养时长、父亲身高、母亲身高的分布差异均有统计学意义(

P

<0

.

05)。见表1、表2。

表1 两组儿童的基线资料比较[中位数(25%位数，75%位数)]

表2 两组儿童基线资料比较

续表2

2.1.2 中医体质分布情况 如表2所示，所有研究儿童中体质分布占比由高到低依次为：阳盛质692例(42.9%)，阴虚质431例(26.7%)，平和质326例(20.2%)，气虚质134例(8.3%)，痰湿质133例(8.3%)，阳虚质59例(3.7%)；偏矮身材组儿童中体质分布占比由高到低依次为：阴虚质72例(30.9%)，平和质48例(20.6%)，气虚质23例(9.9%)，痰湿质18例(7.7%)，阳盛质100例(6.2%)，阳虚质14例(6.0%)；正常身高组儿童中体质分布占比由高到低依次为：阳盛质592例(42.9%)，阴虚质359例(26.0%)，平和质278例(20.2%)，痰湿质115例(8.3%)，气虚质111例(8.0%)，阳虚质45例(3.3%)。偏矮身材组与正常身高组相比，阳盛质、气虚质、痰湿质、阳虚质的分布差异均无统计学意义(

P

>0

.

05)，阴虚质的分布差异有统计学意义(

P

<0

.

05)。2.2 儿童身高影响因素的回归分析 分类变量回归分析的具体赋值见表3。如表4所示，儿童身高

Z

值的显著影响因素是性别、父亲身高、母亲身高、出生时体质量、出生时身长、母乳喂养时长、气虚质、阴虚质、痰湿质9个因素(

P

<0

.

05)。其中性别是已知的不可改变的对身高的重要影响因素(男性平均身高高于女性)，所以性别不是本研究需要探究的身高的影响因素，但由于其对身高有重要的已知影响作用，所以将其作为重要混杂因素之一(校正的混杂因素包括年龄、性别、父母教育程度、家庭年收入)纳入Logistic回归进行校正，其余8个因素分别进行单因素和多因素Logistic回归分析，结果见表5。经过多因素校正后，被确定为与儿童偏矮身材的显著影响因素：父亲身高(OR=0.90，95% CI为0.87～0.93，

P

<0

.

05)、母亲身高(OR=0.89，95% CI为0.86～0.92，

P

<0

.

05)、出生时身长(OR=0.92，95% CI为0.87～0.97，

P

<0

.

05)、出生时体质量(OR=0.48，95% CI为0.36～0.65，

P

<0

.

05)、母乳喂养时间大于12个月(OR=1.51，95% CI为1.11～2.05，

P

<0

.

05)、阴虚质(OR=1.19，95% CI为1.01～1.39，

P

<0

.

05)。

表3 分类变量的赋值方法

表4 儿童身高Z值多重线性回归分析结果

表5 儿童偏矮身材多因素Logistic回归分析结果

2.3 Logistic回归预测模型构建及模型评价 通过比较Logistic回归整体模型[以表1中所有研究因素为自变量，以是否为偏矮身材(0=“正常身高”，1=“偏矮身材”)为因变量]和Logistic回归基础模型[以表1、表2中除性别、出生时体质量、出生时身长、母乳喂养时长、阴虚质以外的其他因素为自变量，以是否为偏矮身材(0=“正常身高”，1=“偏矮身材”)为因变量]，从校准度和区分度评价上述显著影响因素对儿童偏矮身材的预测性能。如表6所示，儿童偏矮身材的整体预测模型和基础预测模型相比，校准度的AIC和BIC的差值均大于10，LR检验

P

<0

.

001，预测效能差异显著；区分度的IDI和AUROC的

P

值均小于0.001，整体预测模型的AUROC显著大于基础预测模型，增加显著因素后的整体预测模型较基础预测模型的预测效能显著提高。见图1。

注：a.零获益基线；b.所有儿童净获益； c.偏矮身材儿童基础模型净获益；d. 偏矮身材儿童整体模型净获益

表6 儿童偏矮身材Logistic回归预测模型效能评价

2.4 列线图风险预测模型 基于确定的显著影响因素和儿童的年龄、性别因素构建学龄前儿童偏矮身材列线图风险预测模型(见图2)，一致性指数为71.0%(

P

< 0

.

001)，预测性能显著。具体临床应用举例：假设儿童的年龄为4岁2个月(5分)，性别为女(12分)，父亲身高为170 cm(60分)，母亲的高度为160 cm(55分)、出生时体质量为2.5 kg(42.5分)，出生时身长为46 cm(12.5分)，母乳喂养时长超过12个月(10分)，中医体质类型判定为阴虚质(17.5分)，合计214.5分，该儿童患有偏矮身材的概率为50%。

注：A.得分；B.年龄；C.性别(0=“男”，1=“女”)；D.出生时体质量；E.出生时身长；F.母乳喂养时长(0=“≤12个月”，1=“>12个月”)；G.父亲身高；H.母亲身高；I.阴虚质(0=“否”，1=“倾向是”，2=“是”)；J.总得分；K.风险概率

3 讨论

在对北京市海淀区1 612名学龄前儿童的横断面调查研究中，笔者发现在偏矮身材组儿童中阴虚质占比最高，在正常身高组儿童中阳盛质占比最高，阴虚质在两组之间的分布差异显著。较高的父亲身高、母亲身高、出生时身长、出生时体质量是儿童偏矮身材的显著保护因素，母乳喂养时间大于12个月和阴虚质是儿童偏矮身材的显著危险因素。笔者首次报道了遗传、出生情况、母乳喂养和中医体质多因素对学龄前儿童偏矮身材的影响。

据报道，遗传因素占人类身高差异的60%～80%，营养状况和社会心理等环境因素占其余20%～40%。笔者的研究结果也表明，父母身高对儿童偏矮身材的影响效能显著。此外，出生情况也对儿童身高具有重要影响。据报道，人体线性生长迟缓的典型生长模式开始于宫内，并发展到儿童早期。既往研究也表明，出生时身长和出生时体质量是偏矮身材的显著预测因子，与其他研究一致。

笔者的研究中有一些新的发现值得注意。笔者首次发现母乳喂养时间超过12个月是儿童偏矮身材的显著危险因素。有研究报道了母乳喂养会降低儿童营养不良的风险；然而有研究表明，随时间推移母乳的营养成分可能会变少，所以长期过度母乳喂养反而会导致营养不良，不利于儿童的线性生长，但仍需要进行更大规模人群调查以验证该结论。

中医体质方面，笔者首次报道了阴虚质是学龄前儿童偏矮身材的显著危险因素。目前多数学者将儿童矮小归属于“五迟”范畴，《医宗金鉴》有：“小儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有亏”。现代医家大多认为此病归咎于先天因素和后天因素，病因主要责之于脾肾，旁责心肝。“先天因素”即人体生长禀受于父母，若先天胎禀怯弱，肾精不足，骨髓生化减少，骨之生长缓慢，则身材矮小。“后天因素”即脾之强弱，脾是气血生化的源泉，脾之水谷精微吸收运化是否正常，关乎小儿生长发育所需营养能否满足。若后天饮食失节，或其他某些疾病影响，导致脾的运化功能失常，气血供应不足，五脏无以滋养，引起肺气虚弱、肝血不足、心阴亏虚、肾气不足等，则生长发育缓慢。古代小儿体质主要的学术观点包括“纯阳”学说、“稚阴稚阳”学说、“少阳”学说等，阐明了小儿生长发育处在以阳为主导的动态平衡之中，正如本研究中大部分被调查儿童的体质为阳盛质，以阳为主导，与闫琦辉等的研究结果一致。小儿生机蓬勃、阳气旺盛，但“阳盛阴微”“独阳无阴”，容易导致阴液不足，从而影响正常的生长发育，这与本研究结果一致，即阴虚质使小儿患有偏矮身材的风险增加约20%。因此，结合本研究结果，在儿童偏矮身材的中医防治方面，可以调理儿童阴虚体质为本，结合患儿先后天因素、五脏气血阴阳盛衰情况制定个体化调理方案，提高防治效果，具体机制及疗效有待进一步验证。

图3 列线图风险预测模型校正曲线

综上所述，本研究的优势在于以1 612名北京市海淀区学龄前儿童作为研究对象，调查了中医体质的分布情况，综合分析了儿童偏矮身材的包括中医体质在内的显著影响因素，并建立了多因素风险预测模型。但是仍有局限性：首先，这是一项横断面研究，不能确定因素与结局的因果关系；其次，笔者的回顾性数据是通过被研究儿童的父母填写的问卷获得的，回忆偏倚不可避免。总之，本研究表明学龄前儿童偏矮身材可能是由遗传、出生情况、母乳喂养和中医体质多因素作用的结果，这有助于制定防控儿童偏矮身材的策略，促进儿童早期身高增长。