绝经后异常子宫出血患者的临床与病理分析

李云飞 夏恩兰 黄晓武

(首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心，北京 100038)

绝经后异常子宫出血是指在女性最后一次月经12个月以后出现的异常子宫出血，约5%的女性会出现此临床症状[1]。子宫内膜癌是绝经后女性最常见的妇科恶性肿瘤，阴道流血是子宫内膜癌早期最常见的临床表现，约10%的绝经后异常子宫出血的女性患有子宫内膜癌[2]。随着年龄的增长，绝经后异常子宫出血发生率会下降，但子宫内膜癌的发生率却会增加，由50岁时的1%增至80岁时的25%[3]。子宫内膜癌的早期诊断和早期治疗尤为重要。本文通过对绝经后异常子宫出血的62例患者进行临床资料总结，为绝经后异常子宫出血的临床诊治提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集自2019年1月31日至2020年1月31日首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心收治的绝经后异常子宫出血的62例患者。患者年龄49～83岁，平均年龄(60.5±8.1)岁，绝经时间1.5～32年，平均绝经时间(9.25±8.3)年，内膜厚度1～27 mm。其中合并高血压者27例、糖尿病者14例、冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)者2例、乳腺癌手术切除术者3例、宫颈锥形切除术者3例、胃癌术后者1例、肾癌切除术者1例、慢性肾炎者1例、甲状腺切除术者1例，其中乳腺癌术后口服他莫昔芬者2例。排除阴道及宫颈恶性病变。所有组织病理标本均经过至少2名病理科医师检查证实。本研究中绝经是指持续大于等于12个月无月经来潮。病例纳入标准：绝经期、年龄40～80岁、伴有异常子宫出血的患者。排除标准：患者1年内使用激素替代治疗、抗凝药物或选择性雌激素受体调节剂；或阴道出血病因来自子宫颈或阴道；或阴道超声提示附件区肿物或异常；或因为卵巢手术而导致的绝经；或合并阴道、宫颈或其他器官的恶性肿瘤。

1.2 经阴道超声检查

62例患者术前均行经阴道超声检查子宫及双侧附件，超声测量子宫内膜厚度时，取探头纵切面前后子宫肌层分界面之间的最远距离作为子宫内膜最厚部位的测量值，同时检查附件排除子宫外盆腔肿物的影响。

1.3 宫腔镜检查及治疗

患者首先排除阴道炎及宫颈恶性疾病，在排除手术禁忌的情况下，进行宫腔镜检查术或一次性宫腔镜电切术，术前15～30 min静脉滴注间苯三酚注射液40～80 mg，5 min左右滴完，用于软化宫颈，作用时间可持续45 min。取0.9%(质量分数)氯化钠注射液(以下简称生理盐水)作为膨宫介质，灌流液速度为320 mL/min，设置膨宫压力为80～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，使用4.5 mm外鞘的硬性检查镜(Olympus Medical Systems Corp,Tokyo公司,日本)。患者取膀胱截石位后常规消毒铺巾，静脉麻醉成功后，行阴道内镜宫腔镜检查，依次探查外阴、阴道、宫颈阴道段、宫颈管、子宫前后侧壁、子宫底、双侧宫角及输卵管开口。镜下定位钳取病变组织送病理检查。

根据宫腔镜检查结果，通过外鞘7 mm的Wolf宫腔镜电切镜(Richard Wolf GmbH)，分别对所见宫腔内占位病变行宫腔镜下子宫内膜息肉电切术、子宫黏膜下肌瘤电切术、子宫颈息肉电切术和宫腔内占位病变切除术。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 宫腔镜检查、病理检查及镜下治疗结果

宫腔镜检查结果显示，62例患者中正常子宫内膜(包括萎缩性内膜和增殖期内膜)13例(21%)，急慢性子宫内膜炎5例(8.1%)，子宫内膜息肉21例(33.9%)，子宫黏膜下肌瘤4例(6.5%)，子宫内膜增生(包括子宫内膜单纯性增生和复杂性增生)11例(17.7%)，子宫内膜非典型增生1例(1.6%)，子宫内膜癌7例(11.3%)。

62例患者送检标本的术后病理检查结果显示，正常子宫内膜13例(21%)，急慢性子宫内膜炎5例(8.1%)，子宫内膜息肉25例(40.3%)，子宫黏膜下肌瘤4例(6.5%)，子宫内膜增生7例(11.2%)，子宫内膜癌7例(11.2%)，子宫内膜非典型增生1例(1.6%)。根据病理检查结果，宫腔镜切除子宫内膜息肉25例(40.3%)，宫腔镜切除子宫黏膜下肌瘤4例(6.5%)，宫腔镜下电切局灶增厚或可疑病变占位送病理检查27例(43.5%)。

手术操作均顺利完成，宫腔镜检查与治疗的手术时间为5～60 min，平均时间(21.2±10.9) min。术中及术后患者均无宫腔镜经前列腺电切(transurethral resection of prostate，TURP)综合征、子宫穿孔等并发症发生。术毕2 h患者均可下地活动，正常饮食。

2.2 子宫内膜厚度与病理组织学检查的关系

本研究中，将子宫内膜厚度分为<5 mm、5～10 mm及>10 mm 3个区间，每个区间发现的疾病的种类和例数见表1。子宫内膜病理诊断正常的患者共13例，子宫内膜厚度均≤10 mm,在子宫内膜厚度>10 mm 区间无1例子宫内膜病理诊断正常的患者；子宫内膜良性病理诊断的患者共41例，在子宫内膜厚度<5 mm、5～10 mm及>10 mm各区间的例数分别为14(34.1%)例、14(34.1%)例和13(31.7%)例，子宫内膜良性病变的患病率在3个厚度区间接近；子宫内膜复杂非典型增生和子宫内膜癌患者共8例，在子宫内膜厚度<5 mm、5～10 mm及>10 mm各区间的例数分别为1(12.5%)例、3(37.5%)例和4(50%)例，随着子宫内膜厚度的增加，子宫内膜恶性病变的患病率也逐渐增加。

表1 子宫内膜厚度与病理检查的关系

2.3 宫腔镜检查与病理组织学检查的关系

本研究中宫腔镜镜下诊断与病理组织学检查结果之间的总体符合率为91.9%，其中正常子宫内膜、子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌的符合率均为100%；子宫内膜息肉的诊断符合率为95.2%。1例宫腔镜下诊断为子宫内膜息肉的患者，术后病理检查结果提示为子宫内膜复杂性增生；子宫内膜增生的诊断符合率最低(54.5%)，其中4例宫腔镜下诊断为子宫内膜增生的患者，术后病理检查结果提示为子宫内膜息肉，详见表2。

表2 宫腔镜检查与病理诊断结果的符合率

3 讨论

3.1 绝经妇女常罹患异常子宫出血

绝经是人类女性的一种自然现象，是由于卵巢衰竭所造成的。绝经后卵巢来源的雌激素水平低落，人体外周脂肪组织可以通过芳香化酶途径合成少量雌激素，这可引起子宫内膜不规则的增殖，绝经期子宫内膜表现各式各样，绝经数年后子宫内膜以萎缩而告终。但绝经后各种生理及环境因素，如激素替代治疗、感染、高血压、糖尿病等内科疾病均可导致子宫内膜发生反应。绝经后异常子宫出血的原因是多方面的：绝经期女性体内激素不稳定，当其水平波动时即发生子宫出血；绝经后子宫内膜修复能力差，易引起感染、内膜充血水肿，血管弹性差，易出血；子宫内良性疾病如子宫内膜息肉或子宫黏膜下肌瘤，可引起不规则阴道出血；子宫腔内恶性疾病如不典型增生或子宫内膜癌，病变表面可见粗大异型怒张血管，血管易破裂，常导致异常子宫出血。在这些引起绝经后异常子宫出血的疾病中，对人体健康危害最大的是子宫内膜癌，如能尽早发现，早期治疗，其预后很好。为此，国内外对绝经后早期发现诊断子宫内膜癌做了大量的研究[4-8]。

3.2 经阴道超声是评估绝经后异常子宫出血的首选筛查方法

绝经后异常出血是老年女性来诊室就诊的常见原因，经过临床医生详细的询问病史及体格检查后，经阴道超声是评估绝经后异常子宫出血的首选筛查方法[4]。Goldstein[5]进行的一项前瞻性研究认为，子宫内膜厚度≤4 mm的绝经后妇女，其子宫内膜癌的发生率为1/917，通过超声检查子宫内膜癌的印象预测值达99.4%～100%，则没有必要行进一步的诊断。吴鸣等[6]通过对394例绝经后出血的患者研究，认为如果子宫内膜厚度<5 mm，患子宫内膜癌的概率为0，子宫内膜厚度<5 mm时患者可暂不行诊断性刮宫而密切随访。但这一观点最近存在争议。Chandavarkar等[7]在对绝经后阴道流血诊断为子宫内膜癌的患者的研究中发现，绝经后Ⅱ型子宫内膜癌(非雌激素依赖性)患者的子宫内膜非常薄，可能因为其通常不是由于子宫内膜异常增生发展而来，从而不会有子宫内膜增厚的影像学特点。Piróg等[8]在一项对子宫内膜厚度≤4 mm的绝经后异常子宫出血的患者的研究中发现， 24.6%的患者有异常病理组织学诊断(子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌)，认为当绝经后异常出血的患者内膜厚度≤4 mm时，仍需要进行内膜活检。在本研究62例患者中，子宫内膜厚度<5 mm的患者共有25例，完全正常子宫内膜仅占10例(40%)，如果不行宫腔镜检查，将会漏诊60%的宫腔内病变。在这些漏诊的病变中，有1例(4%)严重威胁患者生命的子宫内膜癌，这与上述Piróg等[8]的研究报道是一致的；良性子宫内膜病变(子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤及子宫内膜增生)占56%(14/25)，这些良性病变如果没有被发现、不给予进一步的药物或手术治疗，将会有可能引起患者的反复阴道出血，将会增加患者门诊就诊次数、影响患者的生活质量。

3.3 绝经后异常子宫出血患者建议行宫腔镜检查和取材送检

在本研究中，子宫内膜癌共有7例，在子宫内膜厚度为<5 mm、5～10 mm及>10 mm各区间的例数分别为1(14.3%)例、2(28.6%)例和4(37.1%)例。随着子宫内膜厚度的增加，发生子宫内膜癌的风险逐渐增加，这与既往文献[5-7]的报道是一致的。而且在本文中，子宫内膜厚度<5 mm的1例子宫内膜癌患者59岁，绝经9年，既往怀孕2次(足月分娩1次，人工流产1次)，既往身体健康，不伴有高血压、糖尿病、肥胖等子宫内膜癌的高危因素，子宫内膜厚度仅2 mm，但宫腔镜检查直视下定位活检内膜病理提示为子宫内膜癌。Li等[9]研究指出，在评估绝经后异常出血患者时，超声检查对绝经后妇女的子宫诊断敏感性较低，无法发现<2 mm的宫内占位。基于此，对于绝经后异常子宫出血的患者，建议行宫腔镜检查，直视下取子宫内膜标本行病理组织学检查，以除外子宫内膜恶性病变可能。

宫腔镜检查在直视下可精确评估病灶位置、大小，精准定位取样，准确性明显高于诊断性刮宫和Pipelle子宫内膜抽吸取样，被认为是诊断绝经后异常子宫出血的首选检查方法[10-12]。Trojano等[13]研究发现，宫腔镜检查对于子宫内膜癌诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为100%、99%、75%和100%。Sarvi等[14]研究提示，宫腔镜检查镜下诊断与组织病理学诊断具有高度一致性，可以准确诊断良性病变，并对可疑病变进行活检，对于绝经后异常子宫出血或绝经后无症状子宫内膜增厚是有效的检查方法。本研究纳入的62例患者，均接受宫腔镜检查，镜下诊断与病理检查结果的总符合率为91.9%，其中对于子宫内膜癌和子宫内膜非典型增生的镜下诊断和病理检查结果的符合率均为100%，宫腔镜检查对于绝经后异常子宫出血的恶性疾病筛查与诊断是可靠的；本研究中对子宫内膜息肉和子宫内膜增生的镜下诊断与病理检查符合率分别为95.2%和54.5%，1例子宫内膜息肉提示为子宫内膜复杂性增生，4例子宫内膜增生提示子宫内膜息肉，可见宫腔镜检查对于子宫内膜增生性病变的诊断尚缺乏特异性的标准，宫腔镜下的诊断主要是依据术者的临床经验。子宫内膜息肉局灶癌前病变或恶变时外观可无明显变化，需要仔细辨别，而对于隐藏在息肉内部的癌变组织，宫腔镜下无法识别[15-17]。本研究中1例宫腔镜诊断为子宫内膜息肉的患者，术后病理组织学诊断为子宫内膜复杂性增生；另外本研究中术者对血运稍丰富的宫腔内增生团块评估谨慎，镜下保守性的诊断为子宫内膜增生，这也是本文中镜下诊断为子宫内膜增生的病例中有4例病理组织学诊断为子宫内膜息肉的原因。因此，对绝经后女性的子宫内膜息肉或局灶息肉样增生团块，推荐给予完整切除并行组织病理学检查。

在本研究中，所有患者均在告知宫腔镜检查操作及手术风险的情况下签署知情同意书后才进行的有创宫腔镜检查，尤其是对于子宫内膜厚度小于5 mm的患者，更是充分向其告知手术风险，在患者病程长(>3个月)、阴道出血反复发作、绝经时间大于10年、或患者高度紧张影响正常生活坚决除外恶性子宫内膜病变的情况下才进行的有创检查；而且在这些患者中发现宫腔内良性病变(子宫内膜息肉和子宫肌瘤)需手术治疗患者10例(40%)，恶性子宫内膜病变1例(4%)，高达44%的患者需要手术治疗。Piróg等[8]的一项最新研究同样也发现，虽然超声测量子宫内膜厚度<5 mm的患者发生子宫内膜恶性病变的情况少，但通过对57例子宫内膜厚度≤4 mm的患者研究后，他们推荐2 mm作为常规超声与组织学筛查的界值，尤其合并子宫内膜癌高危因素时。由此针对我国的患者与医疗环境，对于超声测量子宫内膜厚度小于5 mm的绝经后患者，在何种情况下推荐或不推荐行宫腔镜检查，将需要更大的样本量、更科学的前瞻性研究来进一步探索及证实[18-19]。

综上所述，对于绝经后异常子宫出血的患者，即使子宫内膜厚度小于5 mm，尤其合并高危因素或患者高度紧张时，如无手术禁忌，也建议行宫腔镜检查及直视下活检，充分排除子宫腔内恶性疾病，以达到对子宫腔内疾病的早期诊断与治疗。