MDT教学方法在本科生类风湿关节炎临床教学中的应用

黄晓文 刘久翔

（南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）骨科，江苏 南京210029）

类风湿关节炎是非感染性关节炎的一种，在中老年群体中有一定的发病率，如不重视其规范治疗，常导致四肢关节，特别是髋膝关节的严重破坏，致残率较高。既往类风湿关节炎的内容在本科生大四上学期内科教学中安排了2学时的教学，同时在大四下学期外科教学中安排了1学时的教学。我们分析了教学大纲，发现两者的教学内容大量重复，教学重点不突出，且由于间隔时间太长，外科教学时学生需反复回忆内科教学内容才能跟上外科教学节奏，此外类风湿关节炎教学中常涉及关节病理解剖知识，对影像学读片特别是X线和MRI读片的能力有一定要求，而骨科影像学的课程内容一般在大三下学期进行，相关知识由于没有临床教学的刺激而遗忘较多，学生读片能力弱，因而学生学习兴趣不大，学习畏难情绪较重，知识点重复率较高，教学效果较差，学生缺课时有发生。针对上述情况，我校骨科教研室主动和风湿免疫科教研室和影像科教研室联系，协调类风湿关节炎的教学改革，引入MDT多学科协作的教学方法进行临床教学，激发学生的学习兴趣，加深了学生对类风湿关节炎知识点的掌握，促进了相关知识的融会贯通，提高临床思维能力，取得了较好的临床教学效果，现报道如下。

1 方法

1.1 教学对象和分组

选择2020年9月至2021年6月在南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）进行临床课程学习的临床医学专业本科生共50人，按随机化原则，分为两组，每组25人。A组男13人，女12人，平均年龄22.4±0.2岁；B组男11人，女14人，平均年龄22.3±0.4岁。教学内容为类风湿关节炎。A组采用MDT多学科协作教学方法，安排在2020年12月进行。B组采用传统的内外科分别教学的教学方法，由内科在2020年12月进行2学时课堂教学，外科在2021年5月进行1学时课堂教学。总学时均为3学时。A、B两组在年龄、性别、既往临床骨干课程教学进度等方面比较，差异无统计学意义。

1.2 教学方法

南京医科大学类风湿关节炎临床教学MDT团队由南京医科大学骨科教研室、风湿免疫科教研室、影像科教研室共同组成，主要成员为长期参与教学工作的黄晓文（骨科）、刘久翔（骨科）、王磊（风湿科）、史红媛（影像科）等。临床医学本科生需掌握类风湿关节炎的发病机制、临床表现（包括关节内和关节外）、影像学读片，化验检查分析、诊断、分型、鉴别诊断和内外科治疗原则等。MDT教学团队在临床教学前3天集体备课，根据学生需要掌握的知识点，明确各自的教学分工和教学内容，并挑选1例典型的膝关节类风湿关节炎行内外科综合治疗的典型病例作为教学案例。

A组采用MDT多学科协作教学方法。教学团队提前1天向本组学生发送类风湿关节炎的参考阅读材料和中国类风湿关节炎的诊疗指南，供学生课前预习。首先由风湿免疫科教师进行课堂教学，对类风湿关节炎的发病机制、临床表现（包括关节内和关节外）、化验检查分析、诊断、分型、鉴别诊断和内科治疗原则等进行详细讲解，侧重于临床教学的要求并保证教学的临床实用性，约1个学时。然后由影像科教师对类风湿关节炎的手部，膝部，髋部的X线分期表现，MRI特征进行影像学教学，并和其他化脓性关节炎，骨关节炎，强直性脊柱炎关节病变，痛风性关节炎等进行鉴别分析，约0.5学时。接着骨科教师对类风湿关节炎的外科手术治疗指征进行讲解，并运用PPT对外科手术方法和手术的前后关节功能的比较进行形象生动的展示，加深学生的理解，约0.5学时。最后进行典型病例分析，针对选取的典型病例，教师对学生进行分组讨论和读片，并得出相应的诊断，分型，鉴别诊断要点和治疗方案。以学生为主导，3位教师进行引导，最终结合病例的转归，再次使学生强化知识点，并对该病例诊疗过程中的内外科综合治疗方法，治疗时机和最终预后进行梳理，便于学生理解。

B组采用传统的内外科分别教学的方法，由内科在2020.12月行2学时课堂教学，外科在2021.05月行1学时课题教学，共3学时。内外科教学均运用PPT展示结合教师课堂讲解对类风湿关节炎进行系统的课堂教学，包括发病机制、临床表现、影像学和化验检查判读、诊断、分型、鉴别诊断和内外科治疗原则等。

1.3 教学效果评价

类风湿关节炎临床教学全部结束后，MDT教学团队对两组学生进行客观和主观教学效果评价。

客观教学效果评价：通过标准化理论考核和综合病例分析的方式进行。标准化理论考核包括对类风湿关节炎的发病机制、临床表现、诊断、分型、鉴别诊断和内外科治疗原则等理论知识进行考核，全部采用客观题形式。综合病例分析通过一个典型病例相关内容，让学生进行诊断，鉴别诊断，治疗方案的选择等综合分析。标准化理论考核占60分，综合病例分析占40分，共100分。

主观教学效果评价：采用微信小程序提供的问卷调查方式进行，包括激发学习兴趣、提高串联知识的能力、对疾病整体和全面的认知、提高临床思维能力、教学方法满意度等5个方面，每项总分10分，按1-10分进行赋值。

1.4 统计方法

运用STATA 15.0软件进行统计分析，计量资料均以“均数±标准差”表示，满足正态分布的两组连续数值变量行独立样本t检验，检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 客观教学效果评价

A组学生较B组学生在综合病例分析和对类风湿关节炎的发病机制、临床表现、诊断、分型、鉴别诊断和内外科治疗原则等理论知识的掌握程度上均有明显优势，差异有统计学意义（P＜0.05，详见表1）。

表1 A组与B组关于客观教学效果评价的比较（x±s,分）

2.2 主观教学效果评价

主观教学效果评价通过问卷调查方式进行，运用微信自带的小程序编辑发送。总计发送50份问卷，回收50份，回收率100%。从5个方面的反馈结果显示，A组学生对MDT多学科协作的教学方法认可度高，A组教学效果较B组有明显优势，差异有统计学意义（P＜0.05，详见表2）。

表2 A组与B组关于主观教学效果评价的比较（x±s,分）

3 讨论

临床教学的目的是使学生熟悉临床知识，并学会转化和迁移，最终养成敏锐的临床思维，是医学生向临床医生进行身份转变的重要环节。骨科教学和其他学科相比有限显著的异同，骨科的教学内容多且复杂，涉及四肢骨盆和脊柱的骨折，关节病变，软组织病变，脊柱脊髓病变，退变性疾病，骨肿瘤等多个不同方面，而且骨科教学内容和其他学科联系极其紧密，解剖学，影像学都是学习骨科的基础，内科疾病很多都有骨关节的临床表现，因此骨科教学的难度较大。既往传统教学都是各个学科各自为政，独立分散，都强调专科性和系统性，涉及面过于狭窄，不利于知识的整合和综合运用，影响学生整体性临床思维的养成。比如骨科和风湿免疫科、内分泌科的教学内容均有较多重合，很多骨病本质都是免疫性疾病或者代谢性疾病。因此出现内科教师认为教学重点应在外科教学中涉及，内科可以简单一带而过。外科教师同样有这种想法，造成了学生两边都学习，却都没学会的“两不管”局面，导致学生学习积极性较低，教学效果较差。针对上述具体问题，我们整合教学学时，引入MDT教学方法进行教学改革[1，2]。

MDT的多学科协作模式最早用于肿瘤的临床治疗，是由美国专家由世纪90年代提出，迅速风靡全球，目前在疑难病和肿瘤疾病的临床治疗中被广泛应用。MDT教学方法是指在教学中由多个学科的教师进行联合教学，针对不同的教学要点分层次分内容进行讲解，使学生全面理解疾病的发生，发展和治疗转归，促进学生全面，独立的思考，引导学生养成整体化和多科协作的诊疗思路，有效的提高临床思维能力[3-5]。MDT教学模式目前在国内刚刚引入临床教学中，有效的解决了临床教学中“一个疾病各个学科都在教，各个学科都没教好”的突出问题，整合并集中了有效的教学资源，针对疾病的各个不同知识点，不同学科的教师进行各有专长的教学，达到了一站式教学的目的，提高了学生的学习兴趣，提高了教学效果。比如本次选用了类风湿关节炎的教学，内科和外科均进行了教学，儿科中小儿类风湿也有一定课时，但是均存在分散教学，学生没学懂，并且由于学科专业的限制，内科教师不懂外科的处理，外科教师不了解内科疾病诊疗的新方法，互相间缺乏沟通和融合，学生难以将知识进行串联和总结，无法有效进行教学知识点的融会贯通。而通过本次MDT教学改革，各个专科的教师可以一起对类风湿关节炎进行备课，避免了单一学科备课时的局限性，可以通过充分的课前沟通，有的放矢的向学生进行诊断，鉴别，内外科治疗等教学目标的教学，避免了重复教学。同时由于整合和串联了知识，学生的学习兴趣和学习主动性被充分调动，加强了学生的团队协作能力，充分锻炼了学生的临床思维，显著提升了教学质量[3，4，6]。

综上所述，在类风湿关节炎的临床教学中运用MDT多学科协作的教学方法可以有效的整合内外科等临床教学资源，培养学生养成对疾病整体和全面认识的理念，激发学生的学习热情，有助于提高教学效果和教学满意度，值得在临床教学中进行推广。