新形势下医疗卫生机构如何开展内部控制工作

作者简介：许二丹（1981— ），女，汉族，广东茂名人。主要研究方向：医院内部控制。

摘 要：近年来，在医药卫生体制不断深化改革中，国家卫生健康委和财政部陆续出台了《行政事业单位内部控制规范（试行）》和《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》，以及从2021年开始执行的《公立医院内部控制管理办法》，如何将这些制度有效落地实施，增强内部控制意识，规范医院的经济业务活动，有效防范风险。在实施“三医”联动机制下，药品耗材实行零差价、医保部门实行按病种分值付费的基础上，如何保证医院资产安全，提高资源使用效益，保障医院的高质量可持续发展。文章主要就医疗卫生机构在实施内部控制过程中遇到的问题，提出相应的对策和建议。

关键词：医疗卫生机构;内部控制;监督机制

随着医药卫生体制深化改革，国家卫生健康委和财政部陆续出台了《行政事业单位内部控制规范（试行）》和《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》，以及从2021年开始执行的《公立医院内部控制管理办法》。现阶段，在实施“三医”联动机制下，药品耗材实行零差价、医保部门实行按病种分值付费的基础上，为保证医院在日常开展业务活动中，做到合法合规，资产达到安全高效使用状态，作为医院管理者应主动完善医院内部控制机制，建立完善自我约束的管理机制，制定合规有效的内部控制体系，有效防范医院营运风险，探索医院运行管理新模式新机制，让医院走上健康发展的快车道。

一、医疗卫生机构内部控制工作主要存在问题

（一）医院管理层未够重视，内控人才欠缺

医疗卫生机构管理层大多为临床医疗业务出身，普遍存在有“重业务，轻管理”的现象。由于医院管理者缺乏风险管理意识，对内部控制理解不透彻，认为内控会增加医院成本，而且影响办事效率，在意识上未能给予重视。在收到上级下发的医院内部控制管理办法时，医院领导对财政部门下发的文件，亦未能给予高度关注。认为财政部下发的文件，应由财务部门负责，直接签发了之，少有领导层直接负责的。由于内部控制工作没能得到医院管理层的足够重视，没有设置内部控制管理部门和专职管理人员，导致内部控制制度建设不健全，内部控制制度没有得到落实。

（二）没有建立健全内部控制制度或内控制度流于形式

由于医院管理层对内部控制工作认识不足，没有给予高度重视，相关科室在对待内控管理工作上，也是处于应付上级检查的状态，没能认真制定内部控制制度，在制定前没有进行充分的论证和可行性分析，制定出来的制度不合理，显得过于宽泛，难于操作，导致内部控制制度只是张贴上墙，流于形式，未能从源头上对全院业务进行有效的内部控制管控。

（三）没有开展风险评估或者风险评估不到位

由于医院没有引进专业的内控管理人才，而负责内控的科室大多由财务部门或纪检部门兼职，在风险管理上，缺少风险排查分析能力，没能客观地对风险因素进行有效评估和分析。在内控风险评估工作中，分析医院业务活动风险时，要考虑周边内外环境等因素变化，由此导致的风险类型、等级会随之发生改变。医疗卫生机构应及时开展动态风险评估，发现自身内部管理机制存在的风险管控盲点、制度缺陷和新的潜在风险点。比如：随着医改政策不断深入推进，在“三医联动”环境下，社保部门在实行按病种分值付费的基础上，同时对落实药品带量采购的“4+7”集采模式的医疗机构，进行医保资金结余留用的考核。医疗机构在药品采购、使用环节的风险也随之发生变化。这就要求医院要及时对各种经济业务活动的风险进行有效评估，避免因风险评估不到位，造成不必要的经济损失。

（四）内部控制监督与评价机制不健全

目前，医疗卫生机构的监督和评价工作，主要是由医院的内审部门负责，导致医院内部控制监督与评价工作缺乏应有的独立性。而内审部门通常将财务审计作为主要监督评价对象，对内部控制制度是否落实，岗位设置是否合理，业务流程是否顺畅，内部控制报告是否充分反映医院内控质量等甚少过问，未能对医院管理起到积极作用。

二、医疗卫生机构如何开展内部控制工作

（一）领导重视，成立内控办

内部控制工作是作为推动医院科学健康发展的内在抓手，始终贯穿医院各项医疗活动和经济业务的全过程。内部控制工作是医院当前和今后一段时期内加强内部管理的一项重要工作。医院管理层应强化内部控制意识，营造良好的内部控制氛围。因为医院领导对内部控制的重视程序，直接决定了内部控制工作在医院管理中的环境地位。医院应成立内部控制领导小组，由院党支部书记和医院院长任组长，并设立内部控制办公室，直接负责对接内控领导小组组长，各科室主任对各自科室的内部控制建设和实施负责，建立自上而下的内部控制管理组织架构和人员。其主要职责包括：建立健全各业务科室内部控制管理制度和人员岗位职责;审议各内部控制岗位设置的合理性，以及各业务流程的合规合法性;审议内部控制各项规章制度、方案、计划、报告等。

（二）加强风险排查和分析

1.梳理业务流程，逐一排查风险

内部控制除了单位层面管理，还有科室业务层面的管理。医院应对照内部控制管理制度和要求，逐项梳理医院业务流程，将内部控制的要求和理念融入到医院的具体工作中，认真分析医院和业务科室存在的固有风险和控制风险，在保持医院公益性的基础上，按照重要性和成本管理原则选择合理的内部控制办法，提高内部控制的针对性和有效性。对不同的岗位职责和管理权限，从单位层面和业务活动层面，逐一进行风险排查，具体风险排查包括单位预算收入和支出管理、采购管理、资产管理、人力资源管理、财务会计管理、医保结算管理、票据管理、基建项目管理、后勤管理、合同管理和信息管理等业务进行梳理和分析。比如从岗位相互监督角度出发，制定医院药品采购环节的流程：药品采购实行七个步骤，即：“一申请二评审三监督四采购五公示六付款七承诺”。先由相关临床业务科室召集科室医生集体讨论，拟定需采购的药品，填写由医院统一印制的《用药申请表》，经科室医生集体签名同意后，报医院药事管理委员会评审。医院药事管理委员会全体成员以无记名投票方式对《用药申请表》各类药品进行表决，超过三分之二人员同意购进的药，方可组织采购，并进行公示。药品采购时，医院药事监督机构人员全程监督药品采购工作。在药品监督机构人员的监督下，药品采购机构人员从省竞价招标选定的所有中标药品中选购药品。原则上中途不准采购新药。如遇临床急需药品（指原评标采购未选中的药品），由臨床科室直接向药品管理委员会提出申请，共同研究拟急需购进的药品（原则上在广东省医疗机构中标药品中选购），并及时公示。采购完成后，药品管理机构将药品采购机构人员签名同意购进的药品名称、产地、规格、价格、数量、供应商等在院务对外公开栏公示7天。公示结束后，没有任何异议的，方可与药品供应商签订购药合同;如有异议的药品，须按规定程序重新采购。采购药品验收入库之日起，3个月内医疗机构应将应付药款通过银行转账给药品供应商。如属于“4+7”带量集中采购模式的，按社保结余留用的考核指标，实行30天付款原则。每次确定中标供应商后，医疗机构的负责人必须与药品供应商签订责任承诺书和供货协议书，并在院务对内公开栏公示。

2.对重点岗位关键岗位和“三重一大”事项的专项排查

针对医院人、才、物管理的重点岗位关键岗位，和“三重一大”事项进行专项的风险评估分析。比如医疗器械和药品耗材的采购岗位，财会人员和档案管理员等不相容岗位之间相互牵制;对关键岗位人员资质、岗位职责和业务流程排查等;是否对重要岗位建立定期轮岗机制;若重要岗位人员没有进行轮岗，是否进行专项审计等。在业务层面上，医务科、护理部和院感办加强对临床科室医护诊治技术规范操作管控，重抓医疗护理质量和服务水平。在对预检分诊、急诊科、药房、收费窗口等容易引起医患关系紧张的环节，加强人员岗位培训、做好信息公示和绿色通道管理，避免出现急诊不急而引发的医患纠纷。在对医院重大决策、重大事项、重要人事任免和大额资金运作时，是否按照医院“三重一大”决策制度的议事规则和程序执行，充分发扬民主，广泛听取多方意见，保证决策的合法合规，坚持集体决策原则。比如制定医院预算方案时，结合本年度工作总结和下年工作计划，与各层级业务科室充分沟通，从科室工作量以及各级业务考核指标出发，对医院各临床业务科室、医技科室以及行政后勤科室，进行反复双向沟通和技术论证，从而制订出得到医院管理层与各业务科室达成共识的医院预算方案。

3.对风险点进行分析和等级评估

对排查出来的风险点进行汇总分析和归类，对风险点分布、风险等级和危害程度进行详细分析，明确风险防控措施。对风险等级一般、出现风险概率低和危险小的风险点，在医院各科室显眼位置进行公示，接受广大群众的监督。对风险级别高、出现风险概率高和危害大的风险点，给予重点监控以及通过流程再造，降低风险级别、减少风險危害和出现的概率。比如对医院窗口以往发生的退费业务进行分析，对退费的原因进行分类：一是患者本人原因，如药物过敏反应或不配合治疗等;二是医护人员原因，如重复录入或未尽到告知义务，患者不愿意的治疗项目;三是收款员原因，如打印机出错，或错录信息等;四是药房原因，药房实物与系统平台不一样，实物库存不足;五是医技科原因，设备故障未及时告知临床医护人员。按退费的时间可以分为当日退费、次日退费或跨月退费类的特殊退费等类型，针对不同的退费原因和类型，制定具体审批流程和按岗位职责分配系统操作权限。对于退费率过高的收费员，须重点监控，并有计划地进行轮岗，防止收款员不良行为的发生。

（三）加强制度建设，规范内控运行机制

1.建立健全内控管理机制，落实医院管理和业务层面控制

开展内部控制工作，是医院由“粗放型管理”走向“精细化管理”模式的转变。对排查出来的风险点，通过完善医院内控制度和流程再造，医院关键岗位和重要岗位进行相互制约和监督。建立医护质量控制机制、经济业务决策机制、关键岗位责任机制、财务管理机制等。比如：在医护质量控制上，建立科室与院职能科室双重监管与考核，强调医疗护理核心制度的落实，加强合理检查、合理用药管控，做到临床诊疗规范和优质护理服务。在经济业务管控上，严格遵守中央的八项规定，加强三公经费管理，建立医院三公经费报销流程;凡涉及三重一大事项的，均经医院党委会研究讨论同意等财务管理制度。通过建立健全医院业务运行机制，加强对医院具体业务和经济活动的控制，在医院内部，形成相互监督、相互制约的职责分工。

2、内控管理与信息化建设相结合

随着现代信息技术的不断发展，医院内部控制信息化成为一种必然发展趋势。将医院的管理运行机制和医疗业务活动、公卫服务业务的内部控制嵌入医院信息化系统，在保证程序合法的基础上，确保医院内部控制活动的规范、及时和高效。比如：将医疗业务系统与信息预警相结合，在对临床业务重点监控的药占比、医药费用增长控制指标等，通过信息化系统控制，及时对医护人员发出预警;在医疗业务信息系统，通过层级权限设置，逐级分解细化管理目标和任务，加强对抗菌药物的使用管控，确保指标任务得到有效控制。

（四）强化内控监督与评价体系

1.全员参与，人人监督

内部控制工作，是一项全院人人参与，对医院各项医疗和经济业务全过程控制的系统工程。医院应结合现阶段开展的党史学习教育，按照内部控制管理的原则和要求，在建立健全财务管理制度的基础上，狠抓落实，防止制度纸上谈兵，流于形式，真正做到制度管人，制度管事，制度管权。

2.内部控制信息公开，发挥促进与监督作用

医院在风险评估、制度制定、流程再造、信息化手段等措施落实后，内控办应定期开展监督检查和分析评价，掌握医院内控运营情况和实施效果，并及时编制和公示内部控制报告。内部控制报告不仅是为了应对上级管理部门对内部控制的监督检查，也是医院完善内部控制机制建设的内在需要。在对内部控制报告评价的过程，实际上也是对医院内部控制系统自我完善、自我检查的过程。对医院内部控制信息的及时公开，能充分发挥信息公开对内控工作的促进和监督作用。

3.发挥医院内审部门监督作用

内控制度是否出效益，关键在于落地执行。医院的内审机构应对建立的内部控制制度规范性和实施的有效性，风险的可控性进行审计监督，促进医院内部控制措施切实发挥作用，在提高单位层面的治理能力上发挥积极作用，确保管理出效益。

四、结语

医药卫生事业是民生大事，随着新医改政策的不断推出，医院在各项医疗和经济业务管理上必须与时俱进，主动作为，跟随医改的指挥棒，不断进行改革与创新，进一步解放思想，用创新的模式和大胆改革的办法，探索医院运行管理新模式新机制，从而使医院管理机制得到完善，管理制度得到优化。在统筹兼顾社会效益与经济效益的同时，充分发挥内部控制的推动作用，让医院走上高质高效健康发展的快车道。

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