专业认证标准下规范化临床技能培训中心建设的探索与实践

郎卫红　白瑞敏　李金龙　孙立杰　闫秀丽　李鑫　柳忠兴

摘 要：规范化的临床技能培训中心建设是培养医学人才临床实践能力的重要保障和有效手段之一。本文以临床医学专业认证为契机，通过对临床技能培训中心进行阶梯式的系统功能分区，探索以递进式、回归式、形成性评价为核心的临床技能培训考核模式，加强实践技能教师团队建设等措施，满足从医学生到临床医生不同结构、不同层次和不同阶段的教学、培训和考核需求，搭建了多学科、全方位、深层次、系统化的综合性临床实践教学平台，为建设集院校教育、毕业后教育及继续医学教育培训为一体的临床技能培训中心提供了一种参考模式。

关键词：专业认证;临床技能;实践教学;功能分区

中图分类号：G64  文献标识码：A  文章编号：1673-260X（2021）11-0064-04

医学是一门实践性很强的学科，在医学经历的救护求食的本能行为、医学、医巫的合与分和《黄帝内经》《希波克拉底全集》中均能体现临床实践的重要性。临床实践技能是临床医师开展日常诊疗工作的前提和基础，其培训效果直接决定着临床医师的综合能力。在传统的教育模式下，临床技能培训主要通过老师的帮助，以患者为实践对象来实现，但是由于医学教育规模的不断扩大和医疗制度的改革，在针对医学生实践能力这方面的重视程度在慢慢减弱[1];且随着公众健康意识以及维权意识的提高，床旁技能学习机会越来越少，很大程度上影响了医学生临床技能的获得[2]。由于医学教育是终身教育，是学校医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育的连续统一体[3，4]。如何提高各类医学生的动手能力，提升在职人员业务技能，打造全链条医学教育培训模式和基地，已成为综合性医院需要面对的难点问题[5]。2008年教育部和原卫生部颁布《本科医学教育标准-临床医学专业（试行）》（以下简称标准），2016年完成了《标准》的修订，临床医学专业认证为医学教育把关诊脉，为规范化的医学教育指明了方向，起到了至关重要的作用。临床专业认证标准不仅针对临床医学专业教育内容、过程、教育环境和结果提出了基本要求，对标《标准》临床技能培训中心建设至关重要。国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见（国办发〔2020〕34号）明确提出“加快推进医学教育专业认证，构建医学专业全覆盖的医学教育认证体系，建立具有中国特色、国际实质等效的院校医学教育专业认证制度。逐步将认证结果向社会公布，对认证不合格的医学院校限期整改，整改后仍不达标的取消相关专业招生资格。”的意见。我院以临床医学专业认证为契机，在迎接认证的准备工作中，按照临床专业认证评估标准的要求，对临床实践技能培训中心的阶梯式系统功能分区、学员的培训考核模式、教师的人才梯队建设等进行探索与实践，为建设集院校教育、毕业后教育及继续医学教育培训为一体的临床技能培训中心提供了一种参考模式。

1 当代临床医学教育面对的困境

1.1 医疗环境在转变，床旁实践教学受限

随着社会的发展进步，人们对法律知识的认识，维护自身权益的能力得到了不断的提升。大多数患者只接受自己信任的医生进行治疗，不愿配合教学的实施，拒绝作为医学生实习对象，给临床教学带来了巨大的挑战。此外，为了规避医疗差错风险，避免“医闹”的发生，授课老师也会减少实习学生的实践操作，致使实习质量被大大弱化，在一定程度上限制了医学事业的良性发展。

1.2 临床实践技能培训中心功能分区不明确，教学条件不够完善

临床医学的关键是进行实际动手操作，需要学生多动手，在临床教学基地多进行实际的操作，提高自身的实践能力;但由于学校、医学院的设施不够完善，技能培训中心功能分区不系统，致使阶段性技能学习思路不清晰，模拟技能教学不系统，规范精准重复的无菌操作无情景。

1.3 与患者的沟通交流不深入，职业素养没有被重视

受我国长期的应试教育的影响，大量的年轻医学生在语言表达与沟通交流上显得比较生硬，没有情感，在沟通过程中忽略了人权与隐私的保护，缺乏人性化的关爱与帮助[6];在进行模拟操作时，只知道一味地背诵操作步骤，没有很好的融入到实际操作中去，忽略了模拟人与真人之间的差距，表现为语气生硬、语调单一、语速快，无法体现真正的有效沟通。

1.4 部分技能培训过于形式化，过程性评价体系不健全

传统教学评价均采用终结性评价模式，而忽略了学习过程的及时评价和反馈，导致部分培训存在形式化情况;一小部分老师碍于情面，在考试时存在放水的现象，老师及学生对考核没有足够重视[7];实践教学的过程性评价体系不完善，考核制度不健全，对学生自查、教师的过程性评价无统一规范的要求，仍无法让学生及时的改进和提高，学生的成就感和兴趣不足。

2 建立规范化的临床技能培训中心的必要性

2.1 顺应时代发展的要求

现代医学教育发展越来越重视实践能力的培养，特别是基础理论、基本知識、基本技能的训练。随着人们对法律知识认识及维权意识的增强，临床实习医生很难在患者身上进行反复的实践操作。而规范的临床技能培训中心的成立，将桥梁课、模拟技能、情景化教学、虚拟教学按照功能进行系统分区，例如，外科学总论手术室的建设，让医学生通过动物实验进行实际操，即培训了专业知识，同时还能培养医学生严格的无菌操作、对于生命的敬畏等人文和职业素养，弥补了床旁实践教学的不足，使临床技能得到完整的提升。

2.2 缓解教学资源的不足

当前，缺乏临床教学资源是医学院校面临的普遍问题之一，主要体现在两个方面：一方面是临床实习的人数基数较大，三级学科越来越细化，且典型教学病种数量越来越少;另一方面是许多实践内容难以进行重复性操作，比如：危重病人的处理、妇科检查、有创操作等。建立完善的临床技能实训中心后，采用模拟教学的方式，将临床场景应用到教学中，不仅具有真实性，还能让学生反复操作，有效的缓解临床教学资源不足的问题[8]。

2.3 有利于教学资源的整合

将分散在各专业课程中的临床技能部分进行重新组合，构建以“理论知识与实践技能相结合、模拟教学与床边教学相结合、通科技能与专科技能相结合、单一技能与综合技能相结合”为原则，以“临床思维”为核心，以“规范化操作”为重点的三大内容体系，即医学人文技能、临床基本技能和临床岗位技能[9]。结合系统的实习轮转和全过程的桥梁课实验技能、模拟技能和虚拟环境下的实战技能操作，改变了碎片化的知识和理论体系，更有利于临床思维的形成。

3 临床技能培训中心的改革与实践

3.1 改变教学理念，营造教学环境

教学理念的转变首先是管理者的思想转变。教学工作是大学附属医院重要的职责之一，临床实践的学生不是医院负担，是未来医学发展的重要人才梯队，教学相长，只有做好教学工作才能更好的促进医学的发展;其次是教师思想的转变，让教师有教学的热情。具体做法是：建立临床老师的激励机制，理论教学与实践教学工作可量化，并与教师的教学奖励和职称晋升挂钩，极大地提高教师教学的积极性;再之，增加教学投入，按照医院年度收入的一定比例投入教学人员的培训、津贴补助和奖励绩效;同时关注前沿的发展，将先进的设备引进教学当中，弥补师资、教学工具的不足，为教学提供很好的环境和动力。

3.2 注重临床技能培训，完善考核评价方式

按照专业认证标准的要求，临床医学专业开设了《临床专业岗位综合技能训练》课程，本课程将小学期、桥梁课和专业课及毕业实习阶段的技能培训进行了清晰的分段分层，合理地将讲授、示教、虚拟、模拟和實战相结合，将人文修养、职业操守和立德树人教育相结合，为医学教育的早临床、多临床和反复临床的实现提供了重要支撑。

积极推动考核评价方式改革，在传统考核方式的基础上，倡导过程化考核，并运用OSCE（客观结构化临床考试）考核方法，通过模拟临床场景，“以操作为基础”进行设计和测验，客观评估医学生的临床思维、临床决策和实践技能等综合能力[10]。为保证临床技能培训效果、理论知识考核及实习表现，通过多个站点、多种内容与形式的考核结果，综合评价医学生的临床学习实践能力，有利于临床医学生的多元化发展，不断提升逻辑思维能力和临床实践能力。

3.3 强化师资培养，建立合理的教师梯队

为保障临床技能培训质量，师资队伍建设至关重要。根据临床工作和教学需要，采用专职与兼职相结合的方式，将附属医院的优秀中青年教师与专职教师进行结合，组建一支职称结构合理、人员相对稳定、医德师德好、教学水平高、临床技能强、教学效果好的教学团队;二是开展学术交流、教学研讨和教材建设等相关活动，通过加强教师之间的交流学习，不断更新知识技能，保障教育教学与时俱进;三是积极举办教师教学技能大赛，为教师提供一个展示风采、交流经验和互帮互助的学习平台，以赛促教，激发教师的学习热情，不断提升教育教学能力。

3.4 规范实践教学基地建设

以临床医学专业认证为引领和前期考察专家建设性的意见，继承讲授、示教、床旁等经典教学模式的前提下，对技能培训中心进行了基础设施全面改建，设置了桥梁课实验区、模拟技能培训区、情景化教学区，每个区域分布在自上而下的楼层，相对独立。桥梁课实验区设在技能培训中心四楼，有检体诊断、实验诊断、影像诊断、模拟手术室、动物手术室。手术室完全按照无菌原则和流程设有更衣换鞋生活区、缓冲区、刷手区、手术间和污物处理通道，分区清晰，单向流动;检体诊断实验室注重同学之间生命体征与体格检查的真人互查，融合模型人反复训练，实验室设有可拆可组的隔断，保证男女同学之间大班讲授，分组练习，隐私保护;影像诊断实验室，保留电子观片灯，共享院内，引入影像诊断管理系统;实验诊断实验室分两部分，传统的手动操作形式保留，能够图片染色，熟练的显微镜操作等，结合现代化的教学设备设施，同时满足分组要求。桥梁课实验室使医学生全仿真临床环境下进行操作，进一步夯实基本技能，培养了学生严格的无菌操作观念和对生命敬畏的职业素养，实现了人文素养、职业操守与立德树人教育相结合。模拟情景化教学区，设在技能培训中心二、三楼，有内、外、妇、儿、眼耳鼻喉、急诊急救、护理模拟实验室，利用综合病例结合情景模拟，依托生理驱动为基础的智能化超级综合模拟人对学生进行实践能力、综合分析能力和科学思维方法的培养。开展了急诊急救多方面的情景化教学培训，通过多媒体辅助手段、配置的SP病人等途径，完善基于情景化的、多维度的教学培训。引入模拟、虚拟的教学手段，利用VR虚拟现实、AR增强现实、PC实时3D场景设计互动等交互表现形式的虚拟仿真实训，开展电除颤电复律、关节腔穿刺、后穹隆穿刺、新生儿复苏，气管插管等高风险不可逆的操作。进一步印证了捷克教育家美纽斯在《大教育论》中曾经提到“一切知识都是从感官开始的”，情景教学法有利于培养学生的感知和形象思维能力，具有学生主体性、互动协作性、实践操作性和自我认知性等特点[11]。

4 临床技能教学实验中心建设的成效

经过多年的建设与实践，特别是近两年在迎接专业认证前提下，临床技能培训中心建设取得了明显的成效，成为赤峰地区较为完善的以培养医学生、临床医护人员和执业医师临床技能考试为一体的教学、培训、考核基地。中心拥有美国的GAUMARD全智能化医学综合模拟产妇系统、智能化护理模拟人、智能化儿科模拟人、动物呼吸机、麻醉机、ICU重症模拟系统、虚拟穿刺系统、影像诊断系统等近百种技能与理论教学训练设备，能够实现将先进的模拟技术、虚拟技术、标准化病人、动物手术、网络技术与临床实践有机结合，形成了一整套设计严密、措施完善、可操作性强的全流程临床能力培养体系。目前，中心已构建成为多层次人才培训的平台，实现了零散培训系统化、单一培训综合化、学习资源共享化的培训基地。

5 结论

认证标准下规范化临床技能培训中心建设，使其朝着多学科、全方位、深层次、系统化的综合性临床实践教学平台发展，以满足从医学生到临床医生不同结构、不同层次和不同阶段的教学、培训和考核需求。在提倡基本技能与综合技能相结合、课内教学与社会实践相结合、模拟教学与床边教学相结合、教师指导与学生自学相结合的基础上，规范化临床技能培训中心的建设，可实现临床真实环境难以完成的任务，医学生增加了系统性、递进式重复性实践的机会，极大限度地减少在临床实践过程中发生医疗事故或医疗纠纷的几率，减轻临床带教教师的压力和工作负担，因此，认证标准下规范化临床技能培训中心建设是完善临床实践能力教学体系、提高医学生临床实践能力的需要，与临床床边教学互相补充，是培养医学生临床实践能力、提高教学质量的重要保障，是提高教师教学水平和教学能力的有效途径。

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