从疾病的发展过程浅解“厥阴病阶段”

孙媛媛

摘要：厥阴经病作为傳经的最后阶段，出现或寒、或热、或寒热错杂的局面，需在繁杂中理清主线指导临床，笔者认为根据厥阴病的来源可分为两种情况，一种是由直中和失治误治导致的“真厥阴病”;另一种是由传经导致的“厥阴病阶段”。厥阴疾阶段，手足厥逆为其主症，气血阴阳俱虚是本质。

关键词：“厥阴病阶段”;手足厥逆;传经;厥阴经

中图分类号：R22   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2021）12-0097-03

历代医家对厥阴病的注解莫衷一是，“两阴交尽，名曰厥阴”，刘渡舟[1]认为厥阴病是个寒至极点的病，阴至极点就要生阳，就是和他相表里的少阳，内寄的相火有时也要发作，会出现阴阳转化、寒热错杂、或寒或热的情况。胡希恕[2]认为厥阴病是阴证的半表半里证。李士懋[3]认为厥阴病本质是“肝阳虚”。作为六经病发展的最后一个阶段，不仅有本经受邪，还有他经气血阴阳俱受损的影响，出现“伤寒厥阴病篇竟是成千古疑案”[4]也是必然。需在繁杂中理清主线指导临床。笔者在读经典及临床实践的同时，发现在厥阴病篇有时症状较简单，治疗较明确，预后也好。而有些症状寒热并见、甚至有阴盛格阳的死证，治疗较复杂、预后较差，大多因太阴经、少阴经传经所致。前者多因直中或失治误治所致，更能反映厥阴经病本质，笔者名之为“真厥阴病”，已在他篇论述。后者是疾病发展的最后阶段，笔者命名为“厥阴病阶段”，本文浅述之。

读《伤寒论》要把它看成一个疾病的发展过程，厥阴病是六经病的最后阶段，太阴病、少阴病不愈，邪气进一步传入厥阴。这时已出现脾肾阳虚。脾阳虚衰则出现下利、腹痛、呕吐胀满等不适;肾阳虚则出现小便难、吐利、手足厥冷等症状。这些症状会同时出现在厥阴病中，非独厥阴病所有，那么出现什么症状提示太阴经、少阴经抗邪无力，病至厥阴经？

1 主症

“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”此条高度概括了手足厥逆的病机。辨三阳经看发热恶寒的情况，发热恶寒为太阳经病;往来寒热为少阳经病特点;发热不恶寒反恶热为阳明经病表现。三阴经看手足厥冷，太阴经病手足尚温;少阴经病手足厥冷;病至厥阴经手足厥冷更进一步，为手足厥逆，一般双上肢冷过肘、双下肢冷过膝。纵观厥阴病篇共56条原文，其中有31条共53次提到厥，可见“厥”也为厥阴病的主题。

脾胃为后天之本、气血生化之源，脾虚则脾失健运，气血乏源，气血严重不足。肾为先天之本，肾藏精纳气，为水火之脏，诸脏之阳赖肾阳以温之，诸脏之阴赖肾阴以濡之，肾为人体阴阳之根。肾阴虚，则精亏血少，阳虚则气化无力。阴阳气血不足，不能濡养手足末端，故出现手足厥冷甚至厥逆。所以手足温与不温可大体反应一个人的气血阴阳充足与否。

气血的流注次序，即经气的流注过程：经气从手太阴肺经始经过手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阴脾经、手少阴心经、手太阳小肠经、足太阳膀胱经、足少阴肾经、手厥阴心包经、手少阳三焦经，最后经足少阳胆经在足大趾注入足厥阴肝经，然后在肺中又注入肺经，周而复始。肝经与心包经的交接部位在手足末端，太阴病、少阴病不愈，人体气血严重不足，无力输注肝经、心包经。故手足末端失于气血的濡养温煦，出现手足厥逆。故疾病的发展过程中出现手足厥逆可提示病至厥阴经。手足厥逆可为厥阴经病主症。

厥阴病篇中提到几种“他厥证”，是为仲景为区别而设，比如“热厥”，病机是阳郁在里，阳气不达四末，病属阳明经，用白虎汤清之;“胸中痰实致厥”，痰实郁结胸中，胸为阳位，阳气郁结不达四末，以瓜蒌散吐之;“水停心下致厥”，胃阳被水饮之邪阻碍，不能达于四末，与茯苓甘草汤温化水饮。众皆非厥阴病阶段所示手足厥冷，需鉴别。

2 关于他症

在厥阴病篇出现次数较多的其他症状有下利、呕、哕，或为疾病传变过程中的他经症状未罢、提示病至“厥阴病阶段”，或为仲景为区别本经而设，以提高辩证水平。或为失治误治之法。现一一说明。

2.1 下利 太阴病、少阴病均可见下利，在疾病的发展过程中，太阴病、少阴病未愈，下利症状还在，邪传厥阴肝。“伤寒发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死”、“伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死”，病源于伤寒，经太阴病、少阴病，下利之症未能消除，说明太阴病或少阴病未罢，已致手足厥逆，病至厥阴，有阴阳离绝之证。

有几个条文中出现下利，及其论治，是为了区别厥阴病阶段中的下利症状。如“下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤”，此处的下利由燥屎内结导致，用小承气汤治之，属于阳明经病，用以区别厥阴病阶段中的下利症状，应当还有发热、口渴等一派热象，不能说该证下利是厥阴利，也不能说小承气汤是治厥阴病的方子，为强调辨证论治而设。同样道理还有“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤”，是说下利，伤阳，虚阳郁结胸中，为了区别厥阴经病，说明辨证论治重要性。对于“热重下利者，白头翁汤主之”这一条，属专病专方，是热利，相对于上一条寒利而设，归于厥阴热利，是后世的归类，不能混淆厥阴病阶段的实质-气血阴阳受损，症状应是一派寒象。

“下利”症状还用于判断预后，“下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈”。此处说下利，代表阴的一方面，出现微热而渴了，代表阳复了，且程度刚好，可自愈。“下利，脉数，有微热汗出，今自愈”，同上，阴证见阳复，有自愈之机。“下利，手足厥冷无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死”，这是邪循经传至厥阴经，气血极虚，灸法不能回阳为死证，或出现微喘的假阳也为死证。

下法，作为一种治法，有失治误治之虞。下利会伤正，在“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之”、“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下;若食入口即吐，干姜黄连黄芩人参汤主之”两条文中，下法均为误治，导致正气更虚，出现寒热错杂局面。

2.2 呕

2.2.1 “嘔而脉弱，小便复利，身有微热见厥者难治，四逆汤主之” 笔者认为，这是邪由少阳经传入厥阴经。呕为少阳经病的常见症状，出现脉弱说明正气不足，抗邪无力，经表里经传入厥阴肝经，“见厥者”表示已传入厥阴经，四逆汤主之。反映气血阴阳俱虚的本质。

2.2.2 “干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之” 吴茱萸汤在伤寒论中还见于阳明病篇“食谷欲呕者，吴茱萸汤主之”，讲胃中虚寒，不能腐熟水谷，寒气上逆发为呕吐，予吴茱萸汤温胃寒。再一条是“少阴吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。讲吴茱萸汤主治吐利，以吐为主。非厥阴病专方，在此经病中出现同时有“头痛”这一症状，足厥阴肝经“起于足大趾……挟胃……出额与督脉汇于巅顶”，肝寒导致胃气上逆而干呕吐涎沫，寒性凝滞，出现头痛，同样用吴茱萸汤主之。此为肝经受邪，非“厥阴病阶段”。

2.2.3 “呕而发热者，小柴胡汤主之” 此条是顺接上条，为对比文，上文为寒呕，此文为热呕，属少阳病篇，一些医家将之放在厥阴病篇是不妥的。

2.2.4 “呕家有痈脓者，不可治，呕脓尽自愈” 应属杂病，仲景放在这里为了说明呕吐不止除胃寒、胃热、胃气虚，还有胃中有痈脓的，不用治疗，呕脓尽即愈，当仔细辨证。这种条文上下承接，或为对比，或为加强，贯穿在全书始终，所以学《伤寒论》需前后联系去思考。

2.3 哕 哕就是呃逆，类似于膈痉挛。条文有二。“伤寒大吐大下之，极虚，复极汗出者，以其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。”“伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈”。哕和吐的病机基本相同，放在吐症之后，为顺带说明哕的治法。何况有医家研究古医集文献提出厥阴病仅四条，后条文论述皆为“附”，因“厥利吐哕附”[5]。

综上，下利、呕、哕非厥阴经的主症，是病至“厥阴病阶段”的综合反应，是太阴经、少阴经俱损的症状，反映气血阴阳俱虚。

3 肝的生理与阳复

肝的生理总的概括为“体阴而用阳”，体阴是指肝藏血，血为阴，用阳是指肝主疏泄，调节全身气机、调畅情志、助消化。阴血是基础，“用阳”是在阴血充足、无寒无热的基础上发挥作用。与太阴、少阴相比，厥阴为一阴，阳相对多，且肝中内寄相火，所以肝用阳更活跃、作用更强。这也是为什么会在疾病的终末阶段出现寒热错杂，及一些阳复太过的热证。

脾为先天之本，肾为后天之本，两脏是人体生存的基础，当邪气足够强大，突破屏障，才会传至厥阴肝经，这是为什么厥阴经是疾病的最后阶段的原因之一。疾病发展到厥阴病阶段，太阴、少阴均已受伤，出现气血不足，首先肝阴血不足，加之邪陷厥阴经，寒凝经脏，“肝阴”已病，肝“用阳”必然受扰，肝阳奋力抗邪，存在正邪的博弈，有邪盛的死证，正邪僵持的寒热错杂证，正盛的病愈，阳复太过的热证。分别对应的条文举例：“伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死”、“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”、“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之，愈”、“后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也”。

4 预后

病至“厥阴病阶段”，太阴、少阴均已受伤，气血阴阳已受损，疾病有阴阳离绝的死证，也有因肝阳抗邪有力向愈之机。厥阴病篇大量篇幅都在阐述寒热、阴阳的较量，阴体现在“厥”，阳体现在“热”，“伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹”、“伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者，自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈”、“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多，其病当愈。四日至七日，热不除者，其后必便脓血”。有时阴也体现在“下利”，“发热而厥，七日，下利者，为难治”、“下利，有微热而渴者，脉弱者，今自愈”等等。

总之，笔者认为，从疾病的发展过程来看，厥阴病是疾病进展的终末阶段。疾病有在三阳经治疗得当治愈的，也有太阴、少阴经抗邪无力，邪传厥阴经的，病邪深陷厥阴经，不仅有本经受邪的症状，也有他经病症未罢的表现，有气血阴阳俱受损的症状，如下利、呕吐、哕等，还有肝阳来复的证候，存在或寒、或热、或寒热错杂的表现。手足厥逆最能概括本阶段的病理过程。对于传经的厥阴病应称为“厥阴病阶段”。对于预后有阴阳离绝之势，也有因肝“用阳”猛烈之特点所出现的向愈之机，和阳复太过的热象。取决于脾肾的受损情况。

参考文献：

[1]刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2008：216.

[2]胡希恕.胡希恕伤寒论讲座[M].北京：学苑出版社，2008：179-181.

[3]李玉昌，扈有芹，李鹏涛.国医大师李士懋论肝阳虚[J].环球中医药，2016，12（9）：1509-1512.

[4]陆渊雷.伤寒论今释[M].上海：上海钱千顷堂书局，1955：257-258.

[5]钱超尘.伤寒论文献通考[M].北京：学苑出版社，1993：142-143.

（收稿日期：2021-00-00）