不同辅助治疗对宫腔镜下宫腔粘连分离术后再粘连的疗效比较

宋振飞

摘  要：目的  评价中重度宫腔粘连患者在行宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesion，TCRA）术后不同预防粘连复发措施的疗效。方法  选取2016年6月～2019年6月因闭经、经量减少和不孕就诊于费县人民医院内分泌不孕不育科，且经宫腔镜在门诊检查确诊为中重度宫腔粘连有生育要求的患者90例，按随机数表法分为三组，每组30例。在行TCRA术后分别给于不同的辅助治疗方法：A组（人工周期）、B组（Foley球囊+人工周期）、C组（宫内节育器+人工周期），且术后三组均规律雌孕激素序贯治疗3个周期;A、B两组分别于术后第1个月、第3个月行宫腔镜检查，观察宫腔形态同时尽早分离新生粘连带;C组于术后第3个月复查宫腔镜，并行宫内节育器取出术。对比分析三组术后3个月的宫腔再粘连率、月经改善率、子宫内膜厚度，以及术后1年妊娠率。结果  术后3个月，B组患者宫腔再粘连发生率低于A、C两组，月经改善率及子宫内膜厚度改善情况高于A、C两组，差异有统计学意义（P<0.05）;B组临床有效率高于A、C两组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后1年，B组妊娠率高于A、C两组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  在中重度宫腔粘连患者行TCRA术后，给予Foley球囊放置联合人工周期治疗， 可以获得较高的临床有效率和妊娠率， 值得临床应用。

关键词：宫腔粘连;宫腔镜下宫腔粘连分离术;雌孕激素序贯治疗

中图分类号：R711.6    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2021）-16-0032-03

宫腔粘连（intrauterine adhesions， IUA）主要表现为月经量过少、闭经、不孕甚至反复流产等，是妇科常见病，严重影响女性生殖健康和身心健康，并且治疗效果较差。目前，IUA在我国的发病率居高不下，并呈逐年上升趋势[1-2]。其治疗原则是恢复宫腔形态及宫腔容积，同时预防再粘连发生，促进子宫膜再生，提高妊娠率。目前，宫腔镜下宫腔粘连分离术为临床治疗IUA的标准术式，是治疗宫腔粘连的主要方法之一;但仅对轻度宫腔粘连疗效显著，对中度和重度宫腔粘连却效果欠佳[3]。本文分析2016年6月～2019年6月收治的90例中重度宫腔粘连患者行TCRA术后，采用不同预防粘连复发方法的临床资料，现报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选择2016年6月～2019年6月因闭经、经量减少和不孕就诊于费县人民医院内分泌不孕不育科，且经宫腔镜检查确诊为中、重度宫腔粘连有生育要求的患者 90例，由同一术者实施手术。患者按随机数表法分为三组，每组30例，均采用TCRA治疗。患者的年龄、体质量指数、宫腔粘连程度等一般资料比较，不具统计学意义（P>0.05）。见表1。患者均签署入组同意书，获得费县人民医院伦理委员会审核批准。

1.2  納入与排除标准

纳入标准：①根据中国IUA分类标准[4]诊断为中重度宫腔粘连;②年龄<35岁，并有生育要求者;③患者均顺利完成相关手术操作及全部疗程且自愿参与本次研究;④本研究经医院伦理学委员会批准通过。

排除标准：①合并雌孕激素治疗禁忌证者;②合并生殖器官急慢性炎症，子宫内膜息肉、子宫内膜癌等子宫内膜病变，以及输卵管及卵巢病变者;③术前六个月有宫腔操作史者;④合并严重内外科疾病，无法接受该手术者。

1.3  治疗方法

手术在月经干净后3～7 d进行，术前1晚阴道擦洗，术前禁食6 h，术前15 min80 mg间苯三酚（生产企业：宁波天真制药有限公司，国药准字 H20057779，规格：40 mg）静脉滴注，软化宫颈;在静脉麻醉及B超监护下行TCRA;术后三组患者基本恢复正常宫腔形态，至少可见单侧输卵管开口，手术结束。

1.2.1  A组（人工周期）

术后第一天开始服用戊酸雌二醇片（生产企业：拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171038，规格：1 mg），2次/d，2 mg/次，连服21 d，后10 d加服地屈孕酮（生产企业：Abbott Biologicals B.V.;国药准字H20110221，规格：10 mg），2次/d，10 mg/次;月经来潮后第5天开始第2治疗周期，共3个周期。

1.2.2  B组（Foley球囊+人工周期）

术毕宫腔内留置Foly球囊（生产企业：常州百瑞吉生物医药有限公司，国械注准：20153641542），球囊中注水3～5 mL，接引流袋，每日进行会阴擦拭两次及每日更换引流袋，避免感染;术后第7天放出水，取出宫腔内Foley球囊;人工周期方案同组A。

1.2.3  C组（IUD+人工周期）

术毕宫腔内置入含铜宫内节育器（生产企业：烟台计生药械有限公司，铜270，中号）一枚，3个月后返院行宫腔镜探查，同时取出宫内节育器;人工周期方案同组A。

术后，三组患者除常规予以抗生素预防感染外，还给予阿司匹林（生产企业：江苏平光 制药有限责任公司，国药准字H32026317，规格：25 mg）75 mg/次，1次/d和维生素E（生产企业：浙江医药股份有限公司新昌制药厂，国药准字H20003539，规格：100 mg）100 mg/次，1次/d，连续服用3个月。A、B两组分别于术后第1个月、第3个月行B超及宫腔镜探查，观察宫腔形态同时尽早分离新生粘连带;C组术后第3个月给予宫腔镜探查+宫内节育器取出术;手术3个月后则通过电话随防患者妊娠情况至术后1年。

1.4  观察指标

对比三组临床有效率及妊娠情况。比较宫腔再粘连率、月经改善以及经前期子宫内膜厚度。疗效评价的标准。根据术后3个月情况，评估两组治疗效果[5]：治愈：基本恢复正常月经量，宫腔镜探查基本恢复正常宫腔形态;好转：月经量较术前增多，但仍较以往正常月经少;宫腔镜下见宫腔较术前明显增大，但仍有部分粘连形成;无效：月经量较术前无明显变化，甚至经量减少至闭经，宫腔再粘连。有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。

1.5  统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行分析，计数资料[n（%）]表示，组间比较使用χ2检验;计量资料用（x±s）表示，组间比较采用F检验，当P<0.05时差异具有统计学意义。

2  结果

2.1  三组宫腔再粘连、月经改善、子宫内膜厚度的比较

宫腔再粘连发生率比较，三组患者之间比较无统计学意义（P>0.05）;月经改善率和子宫内膜增厚比较，B组改善情况高于A、C两组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2  三组临床有效率及妊娠率比较

表3为三种治疗方案的临床有效率和妊娠率。在临床有效率方面，B组>C组>A组，且B组和A组之间的差异有显著性（P<0.05），而B组和C组之间、A组和C组之间均没有显著性差异。在妊娠率方面，B组>C组>A组，且A组和C组之间、B组和C组之间均具有显著性差异（P<0.05），而B组与C组之间无显著差异。

临床有效率比较，B组有效率高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;妊娠率比较，B组妊娠率高于A、C两组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3  讨论

在正常状况下，子宫内膜基底层完整，子宫内膜剥落不会出现宫腔粘连;但当感染、人流术等宫腔操作导致子宫内膜基底层受损时，可引发宫腔粘连[6]。从而出现月经量过少、闭经、不孕甚至反复流产等。随着宫腔手术量逐年递增，宫腔粘连的发生率也越来越高，成为影响女性分娩、妊娠、月经等方面的主要原因[7-8]。而TCRA为目前治疗宫腔粘连的标准术式，TCRA不仅利于宫腔形态恢复，还可使患者恢复正常月经量，提高妊娠率[9]。研究显示[10]，TCRA术后中重度宫腔粘连患者的复发率较高，严重影响女性的生殖健康。因此，寻找一种TCRA术后有效预防发生再次粘连的方法尤为重要[11]。

TCRA术后，子宫内膜损伤后的炎症改变在数小时内即出现，术后2～3 d成纤维细胞增殖，5～6 d开始产生胶原纤维，1周后胶原纤维开始减缓，大约30 d后形成致密粘连，故术后屏障支撑可能与再粘连形成有关。本研究中B组患者术后3个月宫腔再粘连发生率明显降低，且月经改善率及子宫内膜厚度改善情况均高于A、C两组，差异有统计学意义（P<0.05）。B组临床有效率高于A、C兩组，差异有统计学意义（P<0.05）。且术后1年，B组妊娠率亦高于A、C两组，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，中重度宫腔粘连患者在TCRA术后予以放置Foley球囊、节育器，以及口服雌孕激素等辅助治疗，对于恢复宫腔形态，防止再粘连，改善月经及术后妊娠情况方面效果显著;其中，Foley球囊+雌孕激素序贯治疗组效果尤为突出， 临床应用价值较高。当然，本研究的样本量较少、随访时间较短，对患者术后妊娠分娩率随访统计资料不足，有待日后扩大研究规模，加以完善。此外，应大力开展女性生殖健康教育，普及避孕知识，尽量降低宫腔操作的次数，从源头上杜绝宫腔粘连的发生。

参考文献

[1]李维宏，袁虹，胡晓霖.人工流产息者术后宫腔粘连风险知情度调查[J].重庆医学，2017，46（5）：665-667.

[2]欧妙娴，蒋亚玲，黄晓珍，等.中重度宫腔粘连分离术后不同方法预防再粘连的比较[J].实用医学杂志，2019，35（17）：2704-2708.

[3]管媚媚，陈勃，刘畅浩，等.宫腔镜下宫腔粘连分离术后预防再粘连方法比较[J].实用妇产科杂志，2016，32（7）：551-553.

[4]中华医学会妇产科学分会.宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[J].中华妇产科志，2015，50（12）：881-886.

[5]BERMAN JM.Intrauterine adhesions[J].Semin Reprod Med，2008，26（4）：349-355.

[6]黄俊花，陈晓红.重度宫腔粘连分离术后应用双节育器加防粘连膜预防宫腔再粘连的效果分析[J].中国医师杂志，2016，32（8）：1231-1233.

[7]蔡慧华，何援利.宫腔粘连发病机制的研究进展[J].重庆医科大学学报，2017，42（4）：455-459.

[8]丁卫，刘嘉茵.宫腔粘连术后的生育管理[J].实用妇产科杂志，2017，33（10）：735-737.

[9]马治富，王莹.不同剂量雌激素联合球囊子宫支架预防重度子宫粘连患者宫腔镜术后再粘连的作用[J].中国实用医刊，2018，45（8）：85-87.

[10]沈彧澜.戊酸雌二醇联合地屈孕酮对稽留流产清宫术后子宫粘连的预防[J].中外医学研究，2017，15（16）：143-145.

[11]周琴琴，金群俏，胡小军.COOK球囊联合医用几丁糖预防重度宫腔粘连术后再次宫腔粘连的临床分析[J].实用妇产科杂志，2017，33（9）：716-718.