基于“一病一品”护理模式在提高鼻咽癌患者张口功能锻炼依从性的相关性研究

杜亚娟 林慧娟* 卓丽淑

（厦门大学附属第一医院，福建 厦门 361003）

鼻咽癌是我国最常见的头颈部恶性肿瘤，好发于我国南方和东南沿海地区。2018年最新全球癌症统计年报显示，我国新发鼻咽癌达全球总数的46.9%，死亡人数为43.0%[1]。放射治疗是其主要的治疗方法，尽管目前放射治疗的技术已经进入到了精确放疗的时代，但张口困难发生率高达58.50%～60.5%，仍是鼻咽癌患者放疗后常见的并发症之一[2]。张口困难可导致患者进食困难从而造成患者营养不良，严重影响患者的生活质量及预后。目前，张口锻炼是预防和缓解鼻咽癌患者放疗后张口困难的首选康复疗法[3]。本研究旨在探讨“一病一品”护理模式在鼻咽癌患者张口功能锻炼上的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机抽样方法，选取2020年1—12月在我科住院的鼻咽癌患者154例。纳入标准：①病理确诊为鼻咽癌。②首次接受放疗。③放疗前无张口困难。④放疗次数32～35次，肿瘤靶区处方剂量68～70 Gy。⑤预计生存期≥1年。⑥精神、认知正常。⑦患者上下门齿存在，可正确测量门齿间距。排除标准：①放疗前已有口腔、牙龈及颞颌关节病史的患者。②语言表达缺陷、不合作的患者。③放疗中断的患者。④合并全身其他系统严重并发症的患者。⑤鼻咽手术后的患者。两组患者一般资料比较，P＞0.05，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 按鼻咽癌放疗中预防张口困难的常规指导给予相应护理，分别于放疗前、中、后由同一病区的10名护士对患者进行护理，具体措施包括心理护理、健康教育、放疗期间张口功能锻练示范及指导、出院指导等。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上运用“一病一品”护理模式。建立鼻咽癌精细的个性化护理服务流程及护理实施方案：①组建鼻咽癌“一病一品”护理小组，系统学习鼻咽癌疾病及张口困难相关知识，查阅最新文献，针对放疗期间不同反应给予相应的张口功能锻炼指导。②“一病一品”护理小组成员在患者入院时进行张口锻炼指导。③监督患者每日早、中、晚进行张口锻炼操、鼓腮、吮吸运动及颈部运动，每次10 min。④创建微信群，由专人管理，在微信群里推送个性化的有关放化疗知识的健康教育课程及视频，收集患者或者家属提问，并于次日统一答复。⑤教会患者自测门齿距的方法（张口到最大限度，用直尺测量上下门齿之间的最大距离，精确到mm），建立自我管理教育手册，每周记录1次，并让家属参与监督与管理。⑥当患者发生张口困难时，根据患者张口困难的程度给予个体化的干预。

1.3 评价指标 对患者张口困难分级、患者张口功能锻炼依从性、张口功能锻炼准确性3个方面进行评价。使用张口困难LENTSOMA标准进行张口困难分级评定。Ⅰ级：张口受限，齿距20～30 mm；Ⅱ级：进干食困难，门齿距11～20 mm；Ⅲ级：进软食困难，门齿距5～10 mm；Ⅳ级：门齿距＜5 mm，须鼻饲。张口功能锻炼依从性：采用张口功能锻炼依从性问卷进行调查，调查问卷共包含6个项目，每个项目1～3分，1分表示不锻炼，2分表示有时锻炼，3分表示经常锻炼，总分为0～18分。依从性分为3个等级：差（0～6分）、中（7～12分），高（13～18分）。评分在13分及以上为依从，＜13分为不依从。在放疗14 d及放疗结束后进行调查。张口功能锻炼准确性：调查问卷共包含3个项目：每日张口功能锻炼的时间、张口的程度、张口方式的选择；每个项目1～3分，1分表示不正确，2分表示部分正确，3分表示正确，总评分为3～9分，正确性分为2个等级：不准确（3～7分）、准确（8～9分）。

1.4 统计学方法 用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用（）表示，组间比较行t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者放疗结束后门齿间距比较 放疗结束后3个月，观察组的门齿间距高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者放疗前后门齿间距比较（mm，）

表2 两组患者放疗前后门齿间距比较（mm，）

2.2 两组患者放疗结束后张口困难程度比较 放疗结束时及放疗结束3个月两组患者张口困难程度比较无差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者放疗后张口困难程度比较

2.3 两组患者放疗14 d及放疗结束后张口功能锻炼依从性比较 放疗14 d两组张口功能锻炼依从性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但在放疗结束后两组患者张口功能锻炼依从性，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者张口功能锻炼依从性比较（n）

2.4 两组患者张口功能锻炼准确性的比较 两组患者张口功能锻炼准确性比较（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者张口功能锻炼准确性比较（n）

3 讨论

张口困难是头颈部恶性肿瘤患者临床上较为常见的并发症，发生率为5%～79%[4]。目前，对头颈部恶性肿瘤治疗后的张口困难并没有标准化的方案，张口困难不仅影响患者的营养摄入，同时严重影响患者的生活质量。早期的张口功能锻炼可促进颞下颌关节的转动与滑动功能，防止关节僵硬，同时缓解咀嚼肌张力、促进局部血液循环、预防肌肉萎缩，有效改善机体的局部和整体功能[5]。目前的临床证据表明：有张口功能锻炼干预的患者最大门齿间距显著优于无辅助锻炼的患者，因此提高患者张口功能锻炼的依从性及准确性有助于改善患者的生活质量[6-7]。

“一病一品”护理模式提高了鼻咽癌患者张口功能锻炼的依从性及准确性。本研究结果显示，放疗14 d时患者张口功能锻炼的依从性对照组和观察组无明显差别，但随着放疗的进行，在放疗结束后观察组患者张口功能锻炼的依从性明显高于对照组（P＜0.05）。分析其主要原因如下：随着放疗的进行，患者放射性口腔黏膜炎的反应越来越严重，黏膜的溃烂最常发生在放疗的第3～4周，口腔黏膜炎或放疗造成的疼痛会降低患者张口功能锻炼的依从性[8]。此时，实施个性化护理干预尤为重要，根据患者口腔疼痛情况及患者放疗中张口困难程度给予个体化、分级化的护理有助于提高放疗后期患者张口功能锻炼的依从性[9]。

两组患者在张口困难程度比较上无统计学差异，但在放疗结束后，观察组门齿间距大于对照组（P＜0.05）。这是因为放射线导致的肌肉组织纤维化的过程是缓慢的。相关研究显示，随着观察时间的延长，张口困难的严重程度会加重[9]。本研究仅追踪到放疗结束的3个月，将来有待延长干预时间，追踪远期干预效果。

综上所述，基于“一病一品”护理模式有助于提高鼻咽癌患者张口功能锻炼依从性及准确性。