持续血糖监测系统在脆性糖尿病患者中的临床应用价值

谢小菲 ，莫海军 ，黄志文 ，陈晃

1.广东省东莞市人民医院内分泌科，广东东莞523000；2.东莞市厚街医院重症医学科，广东东莞 523000；3.东莞市东南部中心医院内科，广东东莞 523000；4.广东省卫生健康委事务中心（广东省卫生健康对外合作服务中心），广东广州 525011

脆性糖尿病常见于1 型糖尿病及病程长的2 型糖尿病患者，临床特征为β 细胞衰竭，血糖大幅度波动[1]。为使平稳控糖， 此类患者需多次注射胰岛素或使用胰岛素泵，并需根据实时血糖监测情况调整胰岛素剂量，此时可行的血糖监测起关键作用。 既往传统的指尖血糖监测方法有创且疼痛感强烈， 易导致患者自我监测的依从性下降，无法达到指导调整方案的目的。 持续血糖监测系统CGM 的出现为患者带来血糖监测的新途径，一项随机对照研究分析[2]，使用持续血糖监测系统的糖尿病患者能更有效地控制血糖。 该研究考虑脆性糖尿病患者血糖受饮食、运动影响甚大，不同个体之间对比容易出现偏倚， 故选择对同一患者在前后两个时间段分别使用八时点法指尖血糖监测和持续血糖监测系统协助控制血糖， 方便选取 2019 年1 月—2020 年12 月该院收治的脆性糖尿病患者69 例，通过对比分析患者阶段性的血糖各项指标、胰岛素用量，探讨临床应用持续血糖监测系统控制脆性糖尿病患者血糖的临床价值。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的脆性糖尿病患者69 例。 所有患者均符合以下纳入条件：①符合1999 年世界卫生组织（WHO）制定的糖尿病诊断标准[3]：有典型的糖尿病症状，任意时间段血糖监测值＞11.1 mmol/L；或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L 或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L； ②符合脆性糖尿病患者特点：胰腺功能差，空腹C 肽低于正常值，胰岛素依赖，每日需多次皮下胰岛素注射降糖， 且当前注射的胰岛素类型已稳定使用＞3 个月；③患者规律饮食和运动，依从性良好，有能力自我监测血糖，有能力简单使用网络信息平台。 排除标准：①近3 个月及研究过程合并严重的急性或慢性并发症， 或慢性并发症加重； ②合并严重肝、肾、心功能不全者；③哺乳期或妊娠期妇女；④精神或神经疾病者。 所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。 该研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 研究设计所有患者均门诊随访及治疗 入组后进入第一观察阶段共10 d（MG8 阶段），经门诊医生诊断后，为患者进行常规健康教育，主要为罗氏卓越金采型血糖仪及其配套试纸的规范操作流程，血糖仪由单位统一配备，试纸均在有效期范围内。 门诊医生为患者准备笔记本， 教育如何以常规八时点法检测测指尖血糖[4]，即检测并记录三餐前、三餐后2 h、睡前、午夜血糖值，并拍照记录，每日于早餐前、午餐前、晚餐前、睡前时间上传至指定信息平台， 由内分泌科医生指导是否调整当日胰岛素用量。

在MG8 阶段结束后1 周，患者至门诊复诊，进入第二观察阶段10 d（CGM 阶段），予患者使用统一配备的Dexcom G6 持续葡萄糖监测仪[5]进行持续血糖监测。 由专科护士操作： 用75%酒精对患者上臂后外侧皮肤进行常规消毒，用无菌棉签擦拭干后，将传感器植入消毒部位皮下，在传感器上插入发射器，开启接收器，输入对应代码后启动预热2 h。 2 h 后皮下组织间液与葡萄糖感受器发生化学反应转化为电信号， 通过发射器发射至接收器，每间隔5 min 将在接收器上显示一个实时血糖值，患者可即时读取数据及数据连接而成的曲线。患者每日于早餐前、午餐前、晚餐前、睡前时间拍照血糖曲线及实时血糖值，上传至指定信息平台，由内分泌科医生指导是否调整当日胰岛素用量。

1.2.2 胰岛素调整方法 ①所有患者在两个观察阶段保持原有饮食和生活习惯，专科医生、护士不干预患者饮食，维持原有胰岛素及口服药治疗方案不变，仅利用信息平台了解测得指尖血糖或实时动态血糖情况和血糖图谱，告知患者是否调整胰岛素剂量。 ②基础胰岛素剂量调整方案[6]：连续 3 d 监测，空腹血糖<4.4 mmol/L，减少 2 U；4.4~6.1 mmol/L，不调整；6.2~7.8 mmol/L，增加 2 U；7.9~10.0 mmol/L，增加 4 U；>10.0 mmol/L，增加 6 U；调整频率和剂量遵循个体化原则。 ③短效胰岛素剂量调整方案：根据对比三餐前后血糖值，调整对应餐时胰岛素剂量。 若出现餐后2 h 血糖与同一餐前血糖相比较，改变＞50 mg/dl（2.8 mmol/L）[7]，则调整餐前大剂量 1~4 U。如考虑低血糖是由于胰岛素用量过大所致， 则减少对应餐时胰岛素用量。 ④血糖控制目标[3]：FPG≤7 mmol/L，餐后 2 h 血糖（2 hPG）≤10 mmol/L 为血糖达标。任何一时间点的血糖≤3.9 mmol/L 则为低血糖。

1.3 观察指标

①比较两阶段血糖谱血糖达标情况：平均血糖，反映全天平均血糖水平；计算血糖目标范围时间（TIR）百分比[8-9]，血糖目标范围为 3.9~10.0 mmol/L，1 型/2 型糖尿病患者血糖控制目标指南为>70%，老年人和（或）高风险的1 型/2 型糖尿病患者血糖控制目标指南为>50%。 ②比较两阶段血糖波动情况： 血糖水平标准差（SDBG）[10]，正常参考值为<1.4 mmol/L；变异系数，反映血糖的离散特征，可作为估测血糖稳定性的简易参数；最大血糖波动幅度（LAGE），血糖监测期间最大与最小血糖值之差， 正常参考值<4.4 mmol/L； 四分位数区间（IQR）、十分位数区间（IDR）[11]评估日间血糖波动，IQR为第25 和第75 百分位数曲线之间的宽度， 宽度越大说明血糖波动越大，IQR 被认为是表达血糖变异性的最合适的数值。 ③分别计算患者两阶段日均胰岛素使用量，并监测无症状低血糖情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用 t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

69 例患者顺利入组，其中男 42 例，女27 例；年龄59~80 岁，平均（71.3±7.6）岁；糖尿病病程 10~35 年，平均（21.3±7.8）年；糖化血红蛋白 7.7%~11.6%，平均（8.9±0.9）%；空腹 C 肽 0.1~0.45 ng/dl，平均（0.2±0.1）ng/dl。符合入组条件，均为病程长、胰腺功能极差、血糖不稳定的患者。 所有患者完成两个阶段的血糖监测，血糖总体波动在2.8~22.1 mmol/L，无严重低血糖事件，无高血糖导致的急性并发症事件。 研究过程都在患者病情平稳情况下观察。

2.2 两种监测方法8 个时点血糖谱的对比

患者使用CGM 阶段， 多个时间点血糖值较MG8阶段低，其午餐前、晚餐后血糖有下降，差异有统计学意义（P＜0.05），午餐后、晚餐前血糖下降幅度大，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两种监测方法 8 个时点血糖谱的对比[（），mmol/L]

表1 两种监测方法 8 个时点血糖谱的对比[（），mmol/L]

方法MG8 CGM t 值P 值空腹7.3±1.2 7.3±0.9-0.146 0.885早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后10.4±1.5 10.5±1.5-0.260 0.796 9.5±2.1 8.5±1.4 3.258 0.020 14.9±2.3 11.3±1.4 13.274<0.01 12.2±1.6 10.9±0.9 5.015<0.01 9.5±1.5 10.1±1.1-1.759 0.030睡前 午夜8.8±1.1 8.8±1.0-0.674 0.502 8.0±1.1 8.1±1.1-0.544 0.588

2.3 血糖达标情况

CGM 阶段平均血糖值低于 MG8 阶段， 分别为（9.5±0.8）mmol/L vs（10.1±1.1）mmol/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。 CGM 阶段的 TIR 百分比比 MG8 阶段高，分别为（65.8±10.1）% vs（55.3±10.3）%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两种监测方法血糖指标比较（）

表2 两种监测方法血糖指标比较（）

方法 平均血糖(mmol/L)TIR(%)LAGE(mmol/L)IQR(mmol/L)IDR(mmol/L)日均胰岛素用量(U)MG8 CGM t 值P 值10.1±1.1 9.5±0.8 9.009<0.05 55.3±10.3 65.8±10.1-9.152<0.05 10.6±1.4 10.3±1.5 0.751 0.191 4.3±0.7 3.8±0.8 2.471<0.05 7.8±1.1 7.0±1.1 2.554<0.05 28.8±8.3 25.0±8.7 9.550<0.05

2.4 血糖波动情况

CGM 阶段的SDBG、 变异系数均较MG8 阶段下降[SDBG（0.8 mmol/L vs 1.1 mmol/L）；变异系数（0.34 vs 0.39）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。 CGM 阶段的血糖IQR、IDR 宽度较 MG8 阶段小[IQR 宽度分别为(3.8±0.8)mmol/L vs (4.3±0.7) mmol/L]， 差异有统计学意义 （P＜0.05）；IDR 宽度分别为 [(7.0±1.1)mmol/L vs (7.8±1.1)mmol/L]，差异有统计学意义（P＜0.05）。 而 LAGE 在两阶段比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 见表 2。

2.5 胰岛素用量情况

CGM 阶段胰岛素用量较 MG8 阶段有所减少[（25.0±8.7）U vs（28.8±8.3）U]，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

2.6 无症状低血糖的监测

在所有患者CGM 阶段的数据中提取对应的常规8个时间点血糖，即三餐前、三餐后2 h、睡前、午夜血糖，记录为CGM8 血糖。 CGM 阶段记录的所有低血糖事件次数比CGM8 记录的低血糖事件次数多，分别为49 次和25 次。 提示若仅用常规八时点法检测血糖，低血糖的发现率为总体的53.8%，可能有近半数无症状低血糖将未被发现。

3 讨论

糖尿病是威胁人类健康的慢性疾病之一。 控制血糖仍是预防和降低并发症风险的关键[12]。血糖控制达标与否，常以糖化血红蛋白评估。 脆性糖尿病患者的血糖大幅度波动，尽管糖化血红蛋白达标，但其不能反映血糖波动。 有大量临床证据提示，血糖波动增加糖尿病并发症的风险，并独立于糖化血红蛋白，尤其增加糖尿病微血管并发症的发展，其相关的研究越来越多[13]。因此，脆性糖尿病患者的血糖控制目标， 除了关注血糖平均水平，更需重视血糖的波动。

观察血糖水平需要合理可行的血糖监测方案和方法， 每日注射基础及餐时胰岛素的患者则需监测4~7次血糖[14]。临床最常用的方法是便携式血糖仪检测指尖血糖，此法仅为糖尿病患者提供时间点式血糖数据，无法掌握全天信息及血糖趋势， 如患者出现血糖监测时间点外的血糖高峰波动， 或出现低血糖则指尖血糖不能捕获，不利于胰岛素方案调整。 因此，脆性糖尿病患者尽管保持严格规律的饮食、 运动和每日多次注射胰岛素，频繁监测血糖，但其血糖仍未必能如期达标[1]。 且若增加有创的指尖血糖监测次数， 会让患者遭受反复的疼痛，将极大影响患者生活质量，患者难以长期依从。

CGM 通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度，从而反映实时血糖水平，为患者提供连续、全面的血糖信息， 反映常规血糖监测无法识别的波动趋势，让患者直观了解饮食、运动等事件对血糖的影响及用药的效果，从而为进一步饮食、运动及用药调整奠定基础。该研究采用Dexcom G6 持续葡萄糖监测，可实时显示血糖信息及变化趋势，回顾血糖波动图，且有低血糖、高血糖警报，能简便、全面地了解情况。

该研究69 例脆性糖尿病患者前后使用MG8 监测及CGM 监测，通过对比血糖谱及血糖达标情况、血糖波动情况， 分析临床应用持续血糖监测系统控制脆性糖尿病患者血糖的临床价值。 为排除随机对照试验中不同个体之间饮食、生活习惯、活动量差异等混杂因素对血糖的干扰，该研究选择同一患者作前后对比，期间不改变生活方式，能更准确观察CGM 对其血糖的影响效果。

段苗等[15]观察难治性糖尿病患者应用动态血糖监测系统患者的血糖谱， 与指尖血糖监测患者相比其餐前血糖水平变化不大， 但餐后2 h 血糖水平显著降低，平均下降1.5 mmol/L。 该研究结果也有类似结果，患者使用CGM 阶段，空腹、午夜血糖值与指尖血糖监测阶段差别不大， 但与饮食相关的多个时间点血糖值较指尖血糖监测阶段低，包括午餐前、晚餐后、午餐后和晚餐前血糖，其中后两者下降幅度大[（14.9±2.3）mmol/L vs（11.3±1.4）mmol/L；（12.2±1.6）mmol/L vs（10.9±0.9）mmol/L]（P＜0.05），分别平均下降 3.6 mmol/L、1.3 mmol/L。 血糖谱的变化主要集中于午餐后、晚餐前时间段，午餐后2 h 血糖较MG8 阶段平均下降3.6 mmol/L， 而空腹血糖在两阶段无差异。 难治性糖尿病患者亦为脆性糖尿病患者， 此类患者使用CGM 后主要发生餐后血糖的改善，原因可能为患者在使用持续动态血糖监测时，能掌握主餐次血糖波动规律，观察除餐后2 h 外的血糖最高峰值，从而逐渐调整午餐前胰岛素剂量。 而该研究人群的饮食习惯每日饮食以午餐为主， 故午餐后血糖改善明显，而晚餐后无明显变化。

目前，TIR 不仅作为临床中评估患者血糖达标的重要依据， 更是评估短期血糖变异性的关键指标之一[16]。沈艳军等[17]对1 型糖尿病患者应用扫描式持续血糖监测系统48 周，观察其平均血糖值较指尖血糖监测患者有显著下降，且TIR 从32.6%上升至60.8%，提示CGM可持续改善血糖控制，增加目标范围内时间。 该研究结果类似，相对于指尖血糖监测，CGM 阶段血糖平均值更低[（9.5±0.8）mmol/L vs（10.1±1.1）mmol/L，P＜0.05）]，更接近理想的血糖控制目标。 而CGM 阶段的TIR 显著高于 MG8 测阶段 [（65.8±10.1）% vs （55.3±10.3）%，P＜0.05）]，提示CGM 全天血糖达标率较高,且血糖变异更小，控制更佳。

叶军等[18]研究发现动态血糖监测系统9 d，FPG 变异系数比常规指尖血糖监测时显著降低（0.14 vs 0.24，P＜0.05）。该研究CGM 阶段的变异系数均较指尖血糖监测阶段下降 （变异系数平均值分别为0.34 vs 0.39，P＜0.01），与上述研究类似。 而该研究加用 IQR、IDR 等指标评估，结果显示IQR、IDR 的宽度更窄[IQR 宽度分别为(3.8±0.8) mmol/L vs (4.3±0.7) mmol/L，P＜0.01；IDR 宽度分别为(7.0±1.1)mmol/L vs (7.8±1.1) mmol/L，P＜0.01]，进一步说明CGM 监测可使血糖波动显著减少，该结果与沈艳军等[17]的研究类似[IQR 宽度分别为（5.2±1.3）mmol/L vs （5.8±1.8）mmol/L]。但该研究中 LAGE 在两阶段无差异，可能因为该研究人群为脆性糖尿病患者，虽然血糖波动频率减少，但发生波动的幅度仍比较大。

刘倩文等[19]研究观察到，相对于指尖血糖监测，动态血糖监测患者胰岛素用量更少 [（36.13±8.46）Uvs（42.48±10.43）U，P＜0.05）]。 该研究也发现类似情况，CGM 监测血糖阶段，患者胰岛素用量有效减少[（25.0±8.7）Uvs（28.8±8.3）U，P＜0.05）]，可避免过大剂量使用胰岛素导致的血糖波动和体质量增加。

有文献提示，CGM 可成为重要的糖尿病教育和管理工具[20]，并取得良好效果。该研究中，医护人员和患者结合CGM 监测系统及网络平台，亦达到了一对一糖尿病管理教育的效果。 在医患共同了解实时血糖情况，及掌握饮食、 运动、 使用胰岛素后血糖的变化方向和速率，再结合网络平台进行有效地沟通，医护人员可以做到远程精准控糖和教育，从而实现患者血糖平稳达标。

该研究结果还发现，CGM 通过低血糖、高血糖预警功能， 让患者及时发现常规指尖血糖监测遗漏的近一半的无症状性低血糖事件，提醒患者立即纠正低血糖，减少低血糖事件持续时间，指导次日胰岛素用药调整，为患者减少医疗风险[21]。

综上所述，目前正处于人工智能、大数据时代，未来糖尿病管理需借助网络平台及人工智能技术，通过可靠数据进行远程干预得以实施，CGM 系统为患者日常血糖监测、教育与干预提供可行的硬件条件。 脆性糖尿病患者正是结合CGM 管理血糖的亟需人群，而该研究证实了CGM 能弥补传统指尖血糖监测的不足，更好地控制脆性糖尿病患者的血糖，提高达标率，减少血糖波动，降低低血糖风险，改善生活质量，减少胰岛素用量，值得临床首先在此患者人群中进一步推广应用。