超声引导下改良塞丁格穿刺法在PICC 置管化疗的血液肿瘤患者中的应用
2021-12-17吕淑新龙优花朱璇柳静静
吕淑新,龙优花,朱璇,柳静静
佛山市南海区人民医院中医康复血液科,广东佛山 528200
经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherallyinserted centralcatheters,PICC)操作简单,留置时间长,为需要静脉化疗的肿瘤患者提供了一条安全、有效的途径[1]。 但传统PICC 对血管要求较高,血管条件不佳患者穿刺失败率较高, 需反复穿刺, 会增加患者痛苦并导致静脉炎、血栓等并发症[2]。 在超声引导下行改良塞丁格穿刺PICC 置管,能在超声全程可见下穿刺,定位准、成功率高,患者疼痛感较低,有效降低并发症。 目前该技术多用于肿瘤化疗患者中, 而在血液恶性肿瘤患者中应用较少, 因而该研究随机选取2017 年1 月—2018 年12月该院收治的70 例血液肿瘤患者为研究对象,对患者行超声引导下行改良塞丁格技术PICC 置管,并与传统PICC 置管进行比较, 以期为血液肿瘤患者选择合适的置管方式提供临床依据,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择住院需化疗行PICC 置管患者70 例,采取随机数表法分成观察组和对照组,各35 例。 纳入标准:①确诊为急性白血病、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤,且符合PICC 置管适应指征;②年龄为18~75 岁;③自愿接受治疗,并签署知情同意书的患者。 研究通过医院医学伦理委员会的批准。 排除标准:①妊娠期女性;②伴有心、肝、肾等重大疾病不适合化疗者;③精神障碍或不配合者;④穿刺部位有感染或破损者。 剔除标准:因病情加重死亡或未按化疗方案完成化疗疗程而影响判断者,予以剔除。 观察组男18 例,女17 例;中位年龄 45 岁。 对照组男 17 例,女 18 例;中位年龄45 岁。 两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
对照组行传统PICC 置管术,选用美国巴德公司生产的PICC 套装,14G 穿刺针, 肉眼观察确定好肘部较粗静脉血管穿刺,消毒、铺无菌洞巾,进针见回血后退出针芯,将导管送至预定位置,退出导丝,清理穿刺点周围皮肤,穿刺点用无菌纱布覆盖后无菌透明贴膜固定。
观察组采用超声引导下改良塞丁格技术PICC 置管: 选用美国巴德公司生产的Site-Rite STM 血管超声仪、改良塞丁格穿刺套件等器械。 患者取平卧位,上肢外展60~90°, 采用血管超声仪探查患者肘部上方2~4 cm 处,寻找合适的静脉并标记。 测量预置入导管长度,常规消毒置管部位,在超声监视下,将穿刺针从标记的穿刺点刺入血管内,回血后停止进针,将导丝送入,体外留10~15 cm 的长度停止推送。 在穿刺点注射利多卡因0.1 mL,将扩皮器沿导丝上方进入穿刺点皮下,扩出0.3 cm 切口。 通过导丝尾端将血管扩张器和导入鞘组件送至皮肤切口处,推入导入鞘完全进入血管,分离扩张器和导入鞘,拔出扩张器和导丝。 超声下判断导管位置无异常后,常规固定,行X 线检查确认导管头端的位置。
1.3 观察指标
1.3.1 两组一次置管成功、操作时间、置管费用比较 记录两组操作时间、置管费用;一次置管成功指一次见血或3 次以下的皮下探测血管动作。
1.3.2 两组并发症比较 记录两组治疗后发生穿刺点渗血、静脉炎、血栓、导管异位人数。 观察穿刺点透明敷料覆盖下无菌纱布渗血情况,渗血范围直径>1.5 cm 即为穿刺点渗血。 静脉炎依据美国静脉输液学会2011 版《静脉治疗护理实践标准》[3]。 彩色多普勒超声检查确诊静脉血栓;通过X 线摄片判断导管异位。
1.3.3 两组舒适度比较 在查阅文献及以往经验上自行设计问卷调查,共10 个条目,5 个方面内容,内容效度CVI 为 0.83,Cronbach’α 系数为 0.841, 采用 1~5 分计分, 总分<20 分表示不舒适;20~35 分为一般舒适;35~50 分为舒适。
1.4 统计方法
采用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据,计量资料采用均数±标准差()表示,比较进行 t 检验;计数资料采用频数或率(%)表示,比较进行χ2检验,中位数检验进行非参数检验方法;计数资料以相对数描述,进行四格表配对资料χ2检验,等级资料进行秩和检验。检验水准 α=0.05(双尾)。 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者置管情况比较
观察组一次置管成功率为97.14%(34/35),对照组为82.86%(29/35)。 观察组一次置管成功率、置管人均费用高于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=3.968,t=294.357,P<0.05),操作时间短于对照组,差异有统计学意义(t=4.439,P<0.05),见表 1。
表1 两组患者置管情况比较()
表1 两组患者置管情况比较()
操作时间(min)置管人均费用(元)对照组(n=35)χ2 值P 值17.35±1.14 18.74±1.46 4.439<0.001 2 213.56±7.81 1 643.24±8.39 294.357<0.001
2.2 两组患者置管并发症情况比较
观察组穿刺点出血、静脉炎、血栓、导管异位发生人数均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 两组患者置管并发症情况比较[n(%)]
2.3 两组患者置管舒适度情况比较
观察组的置管舒适度优于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05),见表 3。
表3 两组患者置管舒适度情况比较[n(%)]
3 讨论
PICC 置管使用周期长,能保证输液安全,但穿刺针较粗,其成功率取决于操作者的经验和血管情况,一次不成功后对血管有较大损伤,且耗时较长[4-6]。 国外自1997 年首次使用超声引导下改良塞丁格PICC 置管,使穿刺成功率明显提高,减少血管损伤及静脉穿刺次数,减轻患者疼痛[3,7-8]。龚兰娟等[9]研究表明,采用超声引导下改良塞丁格术行PICC 置管能解决穿刺困难的问题,置管成功率高,并发症少,可增加患者舒适度。 该研究中,观察组一次置管成功率97.14%、置管人均费用(2 213.56±7.81) 元均高于对照组, 操作时间 (17.35±1.14)min 短于对照组(P<0.001),这与荣亚妮等[1]学者在相关研究中,患者给予改良塞丁格PICC 置管后,一次置管成功率为94.0%,优于传统置管的结果相近,说明超声引导下改良塞丁格PICC 置管成功率高,能缩短操作时间,但一次价格较传统置管贵。 超声引导下改良塞丁格PICC 置管能直观地显示血管位置、 内膜光滑度,从而选择血管内径粗、走向平直的血管,提高成功率,缩短置管时间,避免临近组织的损伤[10-12]。 虽然超声引导下改良塞丁格PICC 置管一次费用较高,但传统PICC置管不成功会导致多次穿刺,且后续并发症的发生,反而导致费用增加,而且长期使用PICC 置管后,患者更注重使用的安全性, 因而还是使用超声引导下改良塞丁格PICC 置管效果更好[12]。
PICC 置管常会伴随着并发症的发生, 尤其是静脉血栓若不及时治疗,脱落回流会造成肺栓塞,严重影响患者健康[13-15]。谢绍菊等[16]研究表明,采用超声引导下改良塞丁格穿刺法能明显降低置管后静脉炎、静脉血栓、导管堵塞的发生率。 而该研究中,观察组穿刺点出血、静脉炎、血栓、导管异位发生人数均低于对照组,说明超声引导下改良塞丁格PICC 置管能减轻血液肿瘤患者并发症发生情况,与前人研究一致。 超声能清楚显示血管内径,便于选择合适型号导管,将穿刺部位选择上臂,不易造成血管壁损伤,且穿刺针较细,血管摩擦小,从而减少出血及静脉炎、血栓的发生[17]。 观察组的穿刺成功率较高,对血管内膜损伤较小,且定位准确防止了血管异位的发生。
PICC 置管后会存在一定的不适, 对患者的生活造成影响。 雷静等[10]研究表明,B 超引导联合改良塞丁格PICC 置管避开了中间分支静脉和贵要静脉的连接点,提高了患者置管的舒适度。 而该研究中,观察组的舒适度优于对照组 (P<0.05), 说明超声引导下改良塞丁格PICC 置管能提高患者舒适度。肘关节上2~4 cm 作为穿刺点,避免了关节活动对PICC 管的牵拉,减少导管脱出可能性,提升患者舒适度。
综上所述,超声引导下改良塞丁格PICC 置管能提高成功率,缩短操作时间,减轻并发症发生,提高患者舒适度,值得临床推广使用。