膝骨性关节炎与下肢静脉曲张的研究

林燕，刘文涛，姜嵩，姜未

1.深圳市人民医院麻醉科，广东深圳 518020；2.深圳市人民医院骨关节外科，广东深圳 518020

膝骨性关节炎的发生率随着年龄的增长而增高[1]。65岁以上的人群发病率高达70%左右，致畸率高达40%[2-4]。膝骨性关节炎容易导致患者的行动能力减退、关节僵硬、疼痛、畸形，严重影响患者及其家属的的生活工作质量，到晚期KOA需要更换关节才能缓解疼痛及恢复正常生活[5-6]。

下肢静脉曲张是由于静脉瓣膜功能不全导致的静脉逆流的疾病，表现的病变是静脉壁扩张、变性、出现不规则膨出和扭曲[7]。多见于长期从事站立工作或重体力劳动有。临床上常见下肢肿胀、酸胀不适、皮肤色素沉着、溃疡等表现[8]。下肢静脉曲张容易并发血栓性静脉炎、溃疡形成、出血等并发症，并且容易形成深静脉血栓而引起急性的肺栓塞、心肌梗死等急症[9-10]。

临床中膝骨性关节炎患者常常合并下肢静脉曲张，但是查阅文献少有研究两种疾病间的确切联系。该研究拟回顾性分析2016年1月—2018年12月486例KOA患者的病例资料，统计该组病例中合并下肢静脉曲张的发生率，并进行性别、年龄、K-L分级的分层分析，进而明确KOA与下肢静脉曲张的联系，为临床上充分认识两种疾病间的联系及丰富OA治疗体系提供一定的理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对深圳市人民医院住院的KOA患者病例资料进行回顾性研究。

纳入标准：①符合美国风湿病学会制定的膝骨性关节炎诊断标准[11]；②年龄大于40岁者。

排除标准：①不符合以上诊断标准者；②膝关节肿瘤、结核、感染等者；③严重骨质疏松、类风湿关节炎、代谢性骨关节炎、强制性脊柱炎、神经元性骨关节病及其他脊柱关节病者；④治疗过程中出现病情加重或出现严重并发症者；⑤有严重原发性疾病者，如合并心脑血管、肝、肾、造血系统、内分泌系统等疾病。

1.2 方法

KOA患者入院后询问病史、体格检查、完善膝关节X线片、下肢静脉彩超等检查，收集符合诊断的OA患者年龄、性别、K-L分级、下肢静脉彩超检查报告等相关资料，统计该组病例中符合下肢静脉曲张诊断的患者数量并进一步分析。下肢静脉曲张诊断标准参见中华医师协会外科学分会血管外科学组指南[12]：患者均经过详细病史询问、体格检查[大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)、深静脉通畅试验(Perthes试验)、交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)]、患肢血管彩超，最终临床确诊为下肢静脉曲张[13]。膝骨性关节炎Kellgren-Lawrence分级标准如下：0级为无骨赘增生；1级为可疑骨赘增生；2级为轻微骨赘增生，可伴有关节间歇狭窄，或关节面硬化、囊性变；3级为中等程度的骨赘增生伴有关节间歇中度狭窄；4级为重或较大的骨赘，关节间歇狭窄[14]。

1.3 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计数资料采用频数或率（%）表示，比较采用χ2检验，等级资料用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据回顾性研究分析，深圳市人民医院2016年1月—2018年12月住院的膝骨性关节炎患者486例，合并有下肢静脉曲张的患者有191例，发生率为39.3%。

2.1 性别差异性比较

KOA合并VVLE在性别方面比较，虽然女性KOA患者合并VVLE的发生率更高，但两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 膝骨性关节炎合并下肢静脉曲张的性别差异性比较

2.2 年龄差异性比较

KOA合并VVLE在年龄方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中＞70岁组发生率最高,可达46.2%。见表2。

表2 膝骨性关节炎合并下肢静脉曲张的年龄差异性比较

2.3 K-L分级差异性比较

KOA合并VVLE在K-L分级方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）,其中K-L 4级组发生率最高,可达48.2%。见表3。

3 讨论

膝骨性关节炎是中老年人较为常见的一种关节软骨退行性变和继发周围组织结构病变的疾病。导致关节疼痛、僵硬、变形，从而使关节功能受到严重影响，影响患者的生活质量[14-15]。与关节软骨组织损坏、软骨下骨组织、周围组织、关节边缘滑膜异常改变等因素密切相关。膝骨性关节炎的病因与年龄、肥胖[16]、过度应用与损伤、激素水平、遗传、软骨基质改变、骨内压升高[17]、关节腔内低氧环境[17-19]、关节内炎症反应[20-22]、长期劳累及关节负荷增加[23]等因素有关。

下肢静脉曲张是以大隐静脉、小隐静脉曲张的周围血管疾病，其病理改变是管壁增厚、壁内纤维组织增多、弹性纤维消失及平滑肌增厚或萎缩。主要病因是先天性浅静脉壁薄弱、静脉瓣膜结构不良、静脉内压持续升高致静脉瓣相对关闭不全等。患者出现进行性加重的下肢浅表静脉曲张、隆起、迂曲，以小腿内侧最为明显[8-10]。

临床中膝OA患者合并有下肢静脉曲张的情况并不少见，且两者临床症状部分重叠，所以明确两者关联性，能给患者初次诊疗提供依据。骨关节炎患者行关节置换等手术治疗时，静脉曲张的存在对术中出血、出后下肢肿胀、抗凝等问题都存在较大影响，是否有必要在行关节置换前先行静脉曲张手术，值得探讨[24]。有学者认为静脉淤滞可能是诱发静脉曲张关键因素，下肢静脉曲张的主要内因是下肢静脉淤滞，下肢静脉淤滞也恰恰是诱导和加重骨关节炎症状的因素[17]，而骨关节炎的炎症反应等病理生理过程也反过来影响着下肢静脉循环。基于此，该研究大胆预测膝OA和下肢静脉曲张在临床中存在一定的联系，但文献中对此并未确切阐述。该研究回顾性分析了486例OA患者资料,发现合并下肢静脉曲张患者191例，发生率可达39.3%，且膝OA合并下肢静脉曲张在性别上无差异，但在年龄以及K-L分级上有明显差异，其中以大于70岁OA患者或者KL 4级患者最容易合并下肢静脉（46.2%、48.2%）。这提示对于OA患者的初次诊断时应关注下肢静脉曲张问题，对于重度OA患者手术治疗时，更应该注意下肢静脉曲张的同期处理。

骨关节炎患者临床多发，静脉曲张也不少见，其次分析膝OA与下肢静脉曲张相关的深层机制，可能和以下几方面有关：①炎症反应。骨关节炎的核心病理改变便是炎症反应，大量的炎症因子能够刺激血管壁变薄、静脉瓣退变，进而静脉迂曲、静脉曲张发生，而静脉曲张后的血液瘀滞，则会加重膝关节局部的炎症反应，影响OA的进程[20-22]。②长期劳累与肥胖。长期站立、劳累过度、妊娠、肥胖[16]等，静脉瓣的功能减退，导致静脉瓣不能承受静脉压力而极度扩张，静脉瓣就会相对关闭不全，进而导致静脉压力增加，导致静脉淤滞、静脉壁弹性纤维破坏、静脉迂回[23]。同样，长期站立劳累、长期运动也是导致膝关节骨性关节炎的病因之一，关节软骨的不断摩擦，加重软骨面的磨损，增加关节腔内的炎症反应，关节腔内的压力、低氧环境会不断加重，进而加快膝关节的关节软骨破坏[25]。③低氧环境。低氧环境是OA发病的重要因素，其通过加重炎症、促进自噬等，加速OA病程[17,19]。而静脉曲张所引起的静脉血淤滞影响膝关节周围正常的氧气输送，进一步加重膝关节腔内的低氧环境。④衰老。随着年龄的增加，导致线粒体的氧化磷酸化能力减弱，机体的能量和呼吸减少，膝关节腔内能量和氧气不足，最终膝骨性关节炎的加重，而静脉瓣的衰老退化产生静脉瓣功能减弱、关闭不全等恰是下肢静脉曲张的核心病理。

综上所述，该研究亦有一些不足之处。①该研究属于回顾性研究，故数据收集的全面性仍有一定的局限性；②该研究只纳入了膝骨关节炎患者，如能纳入健康人群作为对照，则结果会更加丰富；③如能进一步增加样本量，将会使研究数据科学性更强。但根据该研究结果，膝骨性关节炎与下肢静脉曲张发生是有联系的，且年龄、K-L分级对膝OA合并下肢静脉曲张的发生率产生影响。对临床医师来讲，充分认识膝OA和下肢静脉曲张的联系，有助于临床中对OA伴随下肢静脉曲张的全面处理及早期干预，进而更好地改善OA的临床症状及手术效果，提高患者满意度。