过伸位经皮椎体成形术加单侧空心螺钉固定治疗Kummell病1例

2021-12-17周士猛

创伤外科杂志 2021年12期

周士猛，冯青，及宁

沧州市人民医院骨四科，河北沧州 061000

Kummell病(KD)是指椎体骨质疏松性压缩性骨折，椎体缺血性坏死是Kummell病的主要原因，椎体因创伤发生微骨折的同时，椎体内的营养动脉也会受损，受损的营养动脉将会影响椎体的供血，导致骨折不愈合。该病的诊断主要根据病史、临床表现、辅助检查以及病理结果，其中出现真空裂隙征(IVC)被认为是Kummell病特征性的标志。目前，对于Ⅰ、Ⅱ期的KD患者，经皮椎体后凸成形术(PKP)及经皮椎体成形术(PVP)是常用的两种手术方式[1]，对于Ⅲ期伴有神经症状的患者，多采用PVP或PKP加开放减压手术。本文报告1例Ⅲ期不伴有神经症状的Kummell病患者的治疗效果。

临床资料

1一般资料患者男性，70岁，于2020年9月20日因摔伤致胸背部疼痛[视觉模拟评分(VAS) 5分， Oswestry功能障碍指数(ODI) 65]，在家休息后胸背部疼痛症状减轻。自2020年10月27日以来，疼痛症状加重，于站立位及弯腰时疼痛剧烈(VAS 7分， ODI 80)，于2020年11月3日来笔者医院就诊，查体后行胸椎MRI检查示：T12椎体陈旧性压缩骨折，以“T12椎体Kummell病”收入院。查体：胸腰段脊柱呈被动后凸畸形，胸腰段连接处椎体及椎旁压痛、叩击痛，无双下肢放射痛，胸腰椎活动明显受限，四肢感觉活动血运未见异常，鞍区感觉正常。考虑：T12椎体Kummell病。相关影像学检查见图1～3。

图1 a.术前CT矢状位可见T12椎体压缩性骨折，T12椎体内真空裂隙征(箭头所示)；b.术前MRI显示T12椎体塌陷，T12椎体真空裂隙(箭头所示)；c.胸腰段正侧位X线片；d.胸腰段三维CT

2手术方法患者俯卧位，胸部及髂骨下垫软垫，直至腹部完全悬空，取过伸位，透视定位T12椎体进行标记。消毒铺单，用0.5%利多卡因进行局部麻醉，分别于定位处横切一长约0.6cm切口，分别用带套筒尖锥经皮扎入并通过T12两侧椎弓根，过椎体后缘约2mm，抽出导针套筒，顺各导针插入工作套筒至过椎体后缘约2mm，拔出导针，依次插入导钻至距T12椎体前缘3～5mm，拔出导钻。溶解1盒骨水泥，使其干度于拔丝期时，依次经T12双侧椎弓根工作套筒注入骨水泥，术中透视见骨水泥弥散良好。然后将导针顺T12右侧椎弓根插入椎体，丝锥扩开钉道后，置入1枚空心螺钉(4.5mm×50mm)，使螺钉与骨水泥及T12椎体紧密融合，抽出导针，透视见骨水泥弥散良好，螺钉位置良好，缝合手术切口，无菌敷料包扎，术中出血量15mL。

3结果患者术后躯体、四肢感觉活动良好。术后2d，患者诉胸背部疼痛减轻(VAS 4分,ODI 37.5)，术后影像学检查见图2。术后3d，患者下地行走，胸背部疼痛较前明显减轻(VAS 2分,ODI 25)。术后14d电话随访，患者(VAS 1分,ODI 17.5)。术后1个月电话随访，患者胸背部疼痛消失(VAS 0分,ODI 2.5)，且无其他不适症状。

图2 a、b.胸腰段正侧位X线片；c.胸椎CT；d.术后切口照片

讨论

Kummell病是骨质疏松症、椎体缺血性坏死、骨折后生物力学变化以及各种因素共同作用的结果[2]。椎体表现出明显的活动性，高度降低，过伸时高度增加[3]。目前对于Kummell病的治疗方式，主要包括非手术治疗、外科干预和神经阻塞在内的微创介入治疗[4]。然而，非手术治疗效果微乎其微，但开放性手术创伤大、恢复时间长。PKP和PVP可恢复椎体高度，矫正畸形，具有较好的止痛效果，目前已被广泛接受[5-6]。但由于骨水泥多填充于椎体裂隙中，与周围椎体骨小梁结合不紧密，使骨水泥不能牢固锚定于骨组织上，活动时易造成骨水泥的松动，严重者可出现移位[7]。此外，对于Kummell病，使用球囊可能导致终板破裂，导致骨水泥椎体间渗漏，增加相邻椎体骨折的概率[8]。

目前，治疗Kummell病手术方式，在PVP和PKP的基础上进行了改良。“拖尾征”锚定骨水泥椎体后凸成形术，在PKP 术中向椎体内注入骨水泥后，向椎弓根内的工作套筒也注入骨水泥，形成“拖尾征”，同时达到伤椎三柱强化[9]。此方法能够降低骨水泥移位、松动的发生率，注射骨水泥的工作套筒直径在3.0～3.5mm，使得椎弓根内的骨水泥脆性大，易断裂，而空心螺钉存在螺纹，可与椎弓根内的骨小梁紧密结合，把持力强，降低退钉的发生率。另外，该手术需在骨水泥硬化后，拔出工作套筒，导致骨水泥与椎根弓内的骨小梁耦合不佳。

骨填充网袋椎体成形术通过低压注入骨水泥，网袋的致密网层结构能包裹绝大部分的骨水泥，当注入达到一定压力时，网袋的网眼允许少量骨水泥通过，与椎体骨组织融合[10]。该方法虽能降低骨水泥渗漏率，但椎体后柱未能与前、中柱紧密结合，并不能降低骨水泥的松动、移位和脱出的发生率，且骨填充网袋价格昂贵，导致一些患者无法承担。

本次研究通过应用空心螺钉经椎弓根与骨水泥进行锚定，保持脊柱在矢状面的平衡，减少骨水泥移位、松动，降低骨折断端的微移动。患者术后VAS、ODI 较术前明显降低，后凸畸形较前改善，伤椎高度明显升高，Cobb角较前进一步减少，术前伤椎前缘高度0.78cm，中线高度0.93cm，术后伤椎前缘高度1.45cm，中线高度1.60cm，术前Cobb角24°，术后Cobb角20°(图3)。该手术方式经皮微创治疗，创伤小，时间短，患者左侧切口0.6cm，右侧切口1.5cm，实现了微创化治疗理念。