微型锁定钢板与空心螺钉治疗MutchⅡ型肱骨大结节骨折的疗效对比研究

欧华西，孙 宇，李少辉，盛长部，汪国栋

1.中国人民解放军联勤保障部队第九〇二医院骨科，安徽 蚌埠 233000；2.中国人民解放军中部战区总医院骨科,武汉 430070

单纯大结节骨折占肱骨近端骨折的20%左右[1]。单纯的大结节骨折多发生在青壮年，因此对肩关节活动及功能要求更高。以往大结节骨折AO分型和Neer分型只考虑了移位的距离和角度，而Mutch分型则从受伤机制及大结节的形态出发，分型为：Ⅰ型撕脱型、Ⅱ型劈裂型、Ⅲ型压缩型，其中劈裂型占单纯大结节骨折约41%[2-3]。目前大部分学者认为，如果大结节骨折块移位>5mm，将会较大程度影响肩关节活动及后期功能，需手术治疗[1，4]。更有学者认为，如运动员或从事频繁上举工作等对肩关节的功能要求较高的人，骨块移位>3mm亦需行手术治疗[5]。目前，临床上常采用微型接骨板或空心螺钉固定移位的大结节骨折，均具有良好的临床疗效。本研究回顾性分析2017年1月—2020年1月中国人民解放军联勤保障部队第九〇二医院骨科收治的MutchⅡ型大结节骨折患者，比较微型锁定钢板与空心螺钉治疗MutchⅡ大结节骨折的疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄18～65岁；(2)单纯大结节骨折，且X线片及CT三维结果提示劈裂型骨折；(3)骨折移位>5mm；(4)受伤至手术时间≤2周；(5)闭合性损伤。排除标准：(1)合并肱骨近端骨折；(2)合并盂唇损伤；(3)同侧的血管神经损伤；(4)陈旧性大结节骨折；(5)开放性损伤。

本组共31例劈裂型大结节患者，根据置入物的不同，分为微型钢板组(14例)和空心螺钉组(17例)。微型钢板组：男性9例，女性5例；年龄19～61岁，平均35.4岁；致伤原因：摔伤7例，道路交通伤5例，高处坠落伤2例；X线片及CT示骨折移位6～22mm，平均9.9mm；受伤至手术时间1～7d，平均3.7d；合并肩关节脱位6例，合并肩袖损伤2例。空心螺钉组：男性11例，女性6例；年龄20～59岁，平均38.2岁；致伤原因：摔伤10例，道路交通伤4例，高处坠落伤3例；X线片及CT示骨折块移位6～24mm，平均10.9mm；受伤至手术时间1～8d，平均3.9d；合并肩关节脱位9例，合并肩袖损伤4例。两组患者年龄、性别、致伤原因、骨块移位距离及受伤至手术时间等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有一定可比性。本研究获中国人民解放军联勤保障部队第九〇二医院医学伦理委员会批准(HREC2021N01A)，患者签署知情同意书。

2 治疗方法

微型钢板组：臂丛或全身麻醉后，患者取沙滩椅位，取三角肌外侧切口，距离肩峰下长3～5cm，从三角肌间隙进入，保护周围软组织，暴露大结节前缘骨折线作为复位解剖标志，试行患肢外旋外展，大结节复位满意后，微型锁定钢板固定，骨折线两边均有3枚螺钉。视情况后在大结节上方置入1枚埋头加压钉，C型臂X线机透视下确认微型钢板位置后，关闭切口。对合并肩袖损伤患者，常规使用锚钉修复固定。

空心螺钉组：暴露同微型钢板组。大结节复位满意后，2枚克氏针临时固定，开口器开口，测深，拧入合适大小2枚或3枚带垫圈空心螺钉。再次透视确认良好，活动关节无受限，关闭伤口。对合并肩袖损伤患者，常规使用锚钉修复固定。

两组围术期常规应用48h抗生素，采用相同康复计划，肩肘带固定3周左右，在术后第2天行钟摆样运动，运动幅度逐渐加大；3周后被动外展和上举，4周开始主动被动结合运动，逐渐平稳加强。

3 疗效评判

记录两组切口长度、术中出血量、手术持续时间，骨折愈合时间及并发症。末次随访记录肩关节功能，予以Constant-Murley评分，满分100分，包括活动范围(40分)、力量(25分)、日常活动(20分)、疼痛(15分)，其中优≥90分，良75～89分，可60～74分，差<60分。

4 统计学分析

结 果

两组患者切口长度、术中出血量、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者切口均愈合良好，无神经血管等并发症。见表1。

两组患者均获得随访，随访时间12～32个月(平均17.4个月)。微型钢板组无血管神经损伤、肱骨头缺血坏死、异位骨化、置入物断裂、骨折移位等并发症。典型病例见图1。术后14d空心螺钉组1例患者内固定物松动，采取非手术治疗，畸形愈合；另外2例术后出现复位失效，再次行手术治疗，顺利愈合。典型病例见图2。两组并发症比较差异无统计学意义(P=0.250)。

图1 患者男性，45岁，摔伤致右侧大结节MutchⅡ型骨折，采用微型钢板内固定治疗。a～d.术前肩关节X线片、CT扫描、三维重建示单纯劈裂型大结节骨折；e～h.术后影像学示骨折复位良好

图2 患者女性，36岁，摔伤致右侧大结节MutchⅡ型骨折，空心螺钉垫圈内固定治疗。a～d.术前肩关节X线片、CT扫描、三维重建示劈裂大结节骨折；e～h.术后影像学示骨折复位良好

X线片复查示两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。肩关节活动比较显示，微型钢板组前屈上举、外展、后伸均优于空心螺钉组(P<0.05，表1)，Constant-Murley评分高于空心螺钉组(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者围术期资料比较

表2 两组患者功能评分比较

讨 论

肱骨大结节作为小圆肌、大圆肌等肩袖的附着点，在肩关节的始发运动上具有重要的作用。当大结节劈裂骨折后，随着肩袖冈上肌及冈下肌对大结节的牵引，使大结节骨块向后上方移位，容易造成肩峰下的卡压及后旋外展障碍等不良后果。因此大结节骨折后的复位、固定及愈合状态关系着肩关节的功能。王艳涛等[6]研究证实：大结节骨块向后上方移位，会出现肩峰撞击征及导致肩关节外旋受限等并发症。

以往对于无移位或移位较小的大结节骨折，采取非手术治疗，临床疗效较好[7-8]。随着内固定技术与材料的改进，以及人们对肩关节功能要求的提高，临床上手术运用也日益广泛。目前，当大结节骨块移位>5mm，采取手术干预是广泛认可的观点[5]。学者亦认为在某些对肩关节功能要求较高的人群，当骨折移位>3mm即可行手术干预[3-4]。在分型中，较为经典的肱骨近端分型是Neer和AO分型，但是这两种分型仅提出了大结节骨折是肱骨近端骨折的一类，并不是围绕单纯大结节骨折的分型。而Mutch等[3]通过骨块的形状、大小及方向，将单纯的大结节骨折分为三型：撕脱、劈裂和压缩。MutchⅡ型骨折即劈裂型大结节骨折是临床最常见的大结节骨折，约占大结节骨折的41%，骨折块较大，该型的致伤机制为肩关节半脱位或全脱位时肩关节盂前缘撞击。

本研究显示:两组的手术时间、术中出血量及手术切口差异均无统计学意义(P>0.05)。在手术并发症方面，空心螺钉组有2例在术后出院前复查发现骨折复位丢失，再次行传统肱骨近端解剖板进行固定，顺利愈合；有1例出现轻微空心螺钉松动，但大结节无明显移位，予以延长支具固定时间，4个月后骨折愈合，但有轻微的撞击征。而微型钢板组无严重并发症。因病例较少，两组并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。空心螺钉组有2例复位丢失，分析其原因可能为：(1)大结节骨块又属于松质骨，空心螺钉的置入固定，在骨折块的基础上可能会继续劈裂骨块，不能使复位的骨块牢靠稳定[9-10]。(2)由于肌肉牵拉、骨块剪切力的存在，空心螺钉垫圈系统不能使骨块在术后保持可靠的固定。有学者分析空心螺钉的生物力学，发现加压力量和固定可靠程度有限，容易松动，术后骨块可因为肌肉的牵拉而发生复位丢失。Yoon等[11]回顾分析了29例切开复位空心螺钉和垫圈固定单纯大结节骨折患者，虽然患者均骨性愈合，且没有出现复位丢失及空心螺钉松动等情况，但有9例出现肩关节僵硬，因为术者担心空心螺钉垫圈系统固定不够确切，而延长患者术后使用支具固定的时间，导致肩关节僵硬发生率较高。笔者认为虽然空心螺钉加垫圈系统加大了与骨块的接触面积，但仍然是点对面的接触，且大结节处属于松质骨，易造成骨块的继续破裂及单钉滑出。微型锁定钢板则不同，在不增加出血、伤口长度及手术时间的情况下，利用钉板系统牢牢地固定骨块，面对面接触增加相对面积，提供早期稳定性，可以进行早期功能锻炼。本研究微型钢板组中未出现复位丢失等严重并发症，也能够很好地保护血供，有利于骨愈合。Bogdan等[12]评估了用微型锁定钢板切开复位内固定治疗单纯性大结节骨折的短期功能和影像学结果，患者均骨性愈合，无肩峰下撞击征、伤口感染、继发性移位及内固定物松动等情况。

综上所述，微型锁定钢板及空心螺钉两种固定方式治疗肱骨大结节MutchⅡ型骨折均获得较好的效果。相对于空心螺钉垫圈，微型锁定钢板治疗大结节劈裂型骨折具有固定牢靠、肩关节功能恢复好、并发症少等优点。本研究病例数较少，受限于随访时间与回顾性研究等因素，后续仍需大量样本及前瞻性研究来进一步论证。