超声引导下经皮肺穿刺并发症及相关因素分析

罗玮雯， 李拾林， 吕国荣， 陈晓阳， 李靖云， 林娇娇， 曾雅婷

近年来，肺部疾病有不断上升的趋势，其中肺癌是全球范围内癌性死亡的首要因素［1］。 治疗方案的选择亟需病理诊断的支持。 超声引导下肺穿刺活检是诊断肺部病变的重要诊断方法并广泛应用于临床实践中［2-3］。 超声引导下肺穿刺活检能够在接近直视病灶的情况下进行操作， 避开病灶周围的血管及病灶中央坏死的组织［4］，降低出血的发生率，避免影响穿刺标本的完整性和连续性。 本文回顾性分析193 例并发症发生的情况， 旨在尽可能预防和降低并发症的发生。

1 材料与方法

1.1 病例来源

对 2017 年 6 月至 2020 年 1 月 193 例行超声引导下经皮肺穿刺活检术的患者进行回顾性分析。其中男性 140 例，女性 53 例；年龄 25～93 岁，平均年龄60.15 岁。 纳入标准：①术前均经过CT 等影像学检查未能确诊者；②病灶靠近胸壁者；③凝血功能未见明显异常者。 排除标准：①生命体征不稳定、剧烈咳嗽、严重精神异常等不能配合者；②存在其他有创操作禁忌者；③穿刺术后未进行随访者。

1.2 穿刺仪器及器械

日立HI VISION AVIUS 型超声诊断仪，B514凸阵专用穿刺探头，设置频率为2～5 MHz。 穿刺针为BARD 18 G 全自动活检枪，穿刺槽长20 mm，直径0.9 mm；八光SONOPSY-C1 型22 G 一次性活检针。

1.3 方法

1.3.1 穿刺方法 穿刺前认真阅读CT 等影像学资料，超声检查明确病灶的部位、大小和形态，彩色多普勒超声检查病灶内部及周围血管分布情况。 制定穿刺方案，确定穿刺体位、穿刺路径及针具等。 取得患者及家属的同意及配合，签署知情同意书。

穿刺前进行消毒、铺巾，无菌套隔离探头。 超声引导下局麻后，使用BARD 18 G 全自动活检枪切割组织条；使用八光SONOPSY-C1 型22 G 一次性活检针负压抽吸。 将组织条及涂片送病理科做细胞学或组织学检查。 术中注意观察患者生命征情况。

术后创口覆盖辅料，按压数分钟，未见明显异常，送返病房。 术后常规使用酚磺乙胺0.5 g 静脉滴注防止出血。 嘱卧床休息 4～6 h。 24～48 h 内复查胸部X 线或者CT。

1.3.2 观察指标 记录患者性别、年龄、病灶部位、大小、穿刺方式、切割次数、病理结果及穿刺术后出现气胸、咯血、胸膜反应、疼痛等并发症的情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析， 计数资料用 n（%）表示，运用 2×2 或 R×2 进行 χ2检验及Fisher 精确概率法， 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺穿刺活检结果

193 例中成功取材获得病理诊断者有189 例，余4 例穿刺物多为坏死组织或血块，有效取材少，不能作出病理诊断，成功率为97.93%。 见图1、图2。

图1 穿刺过程

图2 穿刺病理结果

2.2 病理检查诊断结果

恶性病变：肺非小细胞癌89 例，肺小细胞癌4例，转移瘤4 例，淋巴瘤2 例，神经纤维鞘瘤2 例，胸膜恶性间皮瘤1 例； 良性病变： 细菌性肺炎51例，真菌性肺炎12 例，结核16 例，矽肺 4 例，错构瘤3 例，机化性肺炎1 例。

2.3 并发症情况

193 例中出现并发症的患者共42 例（21.8%），气胸 14 例（7.3%），咯血 14 例（7.3%），胸膜反应 12 例（6.2%），穿刺部位疼痛 5 例（2.6%）。 其中 2 例咯血合并穿刺部位疼痛，1 例咯血合并气胸；14 例气胸患者肺组织压缩＜30%，无明显不适，密切观察生命征等情况， 未行特殊处理， 气胸均于3 d 内自行吸收。14 例咯血患者咯血量均＜20 mL，且术后常规使用酚磺乙胺0.5 g 静滴预防出血， 嘱继续观察患者咯血情况，未行其他特殊处理，咯血情况好转。 12 例胸膜反应患者中1 例出现恶心、呕吐及出汗，予吸氧后缓解。 5 例疼痛患者均予口服乐松镇痛处理后，疼痛明显减轻。 未发生死亡、空气栓塞、急性脑梗死、大量出血、针道种植及感染等严重并发症。 见表1。

表1 穿刺并发症情况及相关因素

并发症相关因素的统计学分析可知：年龄＜75岁者并发症发生率为19.3%（32/166），低于≥75 岁者的 37.0%（10/27）（χ2=4.302，P=0.038）；病灶部位位于中、上部者并发症发生率为17.2%（21/122），低于位于下部者的 29.6%为（21/71）（χ2=4.303，P=0.045）；病灶平均直径＞1 cm 者并发症发生率为19.9%（37/186），低于病灶平均直径≤1 cm 者的 71.4%（5/7）（χ2=7.714，P=0.005）。 单种并发症分析发现：在发生气胸的病例中，年龄＜75 岁者气胸发生率为5.4%（9/166）低于≥75 岁者的 18.5%（5/27）（χ2=4.134，P=0.042）；病灶部位位于中、上部者气胸发生率为4.1%（5/122），低于位于下部者的 14.1%（10/71）（χ2=6.244，P=0.012），发生咯血的病例中，病灶平均直径≤1 cm 者咯血发生率为42.9%（3/7），高于病灶平均直径＞1 cm 者的5.9%（11/186）（χ2=8.745，P=0.003）。 而胸膜反应及疼痛发生率与本研究的相关因素无关。

3 讨论

本研究中穿刺成功率为97.9%，与文献报道成功率96.0%～100%相符［5］。 出现并发症的患者与相关文献大致相符［6］。影响超声引导下经皮肺穿刺活检术并发症的因素包括患者年龄、病灶部位及大小。

气胸的发生与患者年龄及病灶部位相关，咯血则与病灶大小相关。 随着年龄的增长，肺部组织弹性降低，肺泡扩张，肺回缩功能差，常合并肺纤维化、肺气肿等疾病，在穿刺中容易形成肺大泡，穿刺轨道难以闭合而导致气胸的发生［7-8］。在本研究中高龄组气胸发生率明显高于低龄组。 气胸是由于胸膜结构的完整性发生破坏，胸腔内外的压力差将气体泵入胸腔而导致气胸。 壁胸膜紧密覆盖于胸廓上活动度小，而脏胸膜覆盖于脏器表面，随呼吸运动而运动，因此气胸主要由脏层胸膜的损伤而导致［9］。在经皮肺穿刺前需要进行屏气练习，但仍无法保证患者在穿刺过程中绝对屏气， 一旦发生呼吸运动，肺下部尤其是靠近膈肌的病灶受呼吸运动的影响，较中、上部病灶活动度大，穿刺过程中针尖容易划破脏层胸膜导致气胸。 本研究中病灶位于中、上部者气胸发生率明显低于位于下部者，与相关文献报道相符［10-11］。病灶平均直径≤1 cm 者咯血发生率明显高于病灶平均直径＞1 cm 者的原因在于平均直径≤1 cm的小病灶超声图像显示远不及CT［12］，且穿刺难度明显提高， 需要多次穿刺调整进针的角度及方向，轻微的角度误差及呼吸运动都会影响穿刺的路径，影响针尖到达靶目标的情况。 病灶小穿刺针容易穿透病灶而损伤病灶周围的血管组织等，增加出血的风险［9］。 Heerink 等［13］经 meta 分析后，也认为病灶大小是出血的危险因素。

本研究结果显示，患者性别、病灶性质、穿刺的方式及切割的次数并不影响穿刺并发症的发生。 采用18 G 全自动活检枪获得的组织诊断、阳性率高，但针直径大、产生切割，组织损伤大；22 G 一次性活检针损伤小、诊断快，但是阳性率较低、仅能进行细胞学诊断［14］。 因此在临床实践中，穿刺方式的选择仍困扰着医生。 但是本研究中，无论是使用18 G 全自动活检枪、22 G 一次性活检针或两者联合使用均不影响并发症的发生，三者并发症发生率差异无统计学意义（P=0.245）。 有文献报道为避免发生气胸影响二次取材，超声引导下经皮肺穿刺活检最好一次进针取材［15］。 但是取材过少会增加病理诊断的难度。 由本研究可知， 切割次数＜3 次与切割次数≥3 次比较，并发症发生率差异无统计学意义。 因此穿刺过程中为获得更多有效组织进行病理、 基因等相关检查诊断时， 可以采取切割及抽吸两种穿刺方式联合， 并在切割组织条时根据实际情况切割足够数量组织条以满足诊疗需要。 另外，空气栓塞、急性脑梗死、心包压塞、针道转移等严重并发症发生率非常低，但均可导致严重后果，甚至危及生命，因此， 在临床应用中应严格把握适应证， 规范操作，尽量避免此类并发症发生。

综上所述，高龄、肺下部病灶、小病灶是超声引导下经皮肺穿刺活检术并发症的危险因素。 术前充分了解患者的基本情况能更好地评估手术风险，观察患者术中、术后可能出现的并发症情况，必要时进行及时有效的处理。 针对并发症高风险人群术前进行充分的屏气练习，可减少术中因呼吸运动导致的并发症。 对于穿刺难度大的小病灶，为减少穿透病灶而导致出血，术前应充分观察、了解病灶周围的正常组织、血管情况，选择最佳穿刺角度，减少并发症的发生。 临床操作中为满足诊疗的需要，可采用18 G 全自动活检枪切割联合22 G 一次性活检针抽吸的穿刺方式，适当增加切割次数获得足够的有效组织，以满足病理、基因等检查诊断的需求。