人工全髋关节置换术改良Hardinge入路与后外侧入路疗效对比研究

袁 景,陆 军,汤月平,沈文东,张军强,姚 喆,王一帆,高剑峰

(南京医科大学附属苏州医院骨科,江苏 苏州 215000)

人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是临床治疗股骨头坏死、髋关节骨关节炎、股骨颈骨折等疾病的常用术式,可以改善髋部疼痛,重建髋关节稳定性,提高患者生活质量[1-2]。现如今THA已较为成熟,但仍存在假体松动、术后感染、假体脱位等并发症。理想的手术入路应有利于术中显露髋关节和植入假体,同时还可降低术后并发症发生率[3]。后外侧入路是THA的传统入路方式,具有操作简单、术野显露充分等优点,但其缺点也非常明显,由于该入路需切断关节囊及髋关节后方肌肉,导致术后假体脱位风险增加[4]。改良Hardinge入路也是近年来THA较为常用的入路方式[5],但其临床效果是否优于后外侧入路仍需进一步的临床实践证实。基于此,本研究通过回顾性分析改良Hardinge入路与后外侧入路THA的临床疗效,以探索最佳的治疗手段。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2014年1月至2019年11月于我院行THA的114例患者的临床资料。纳入标准：①符合THA手术指征,均初次行THA；②临床资料、随访资料齐全；③由同一组医生完成手术；④为单髋病变。排除标准：①合并强直性脊柱炎、风湿性关节炎等免疫系统疾病,影响软组织及关节活动；②有其他骨关节手术史；③存在心、肝、肾等脏器功能障碍；④有神经系统疾病；⑤手术期间出现严重并发症。根据入路方式的不同,将患者分为对照组(采用后外侧入路,55例)和改良组(采用改良Hardinge入路,59例)。对照组男25例,女30例；年龄47～85岁,平均(69.82±5.73)岁；发病原因：股骨颈骨折25例,股骨头坏死23例,骨性关节炎6例,先天性髋关节发育不良1例。改良组男18例,女41例；年龄35～84岁,平均(69.74±6.14)岁；发病原因：股骨颈骨折34例,股骨头坏死16例,骨性关节炎3例,先天性髋关节发育不良6例。2组患者性别、年龄、发病原因组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前仔细查体,完善凝血功能、生化全套、心电图、尿、血、粪等常规检查,行胸片等常规影像学检查。评估患者全身状况,排除绝对手术禁忌,将存在基础疾病的患者相关指标调到安全范围，部分患者灌肠，术前常规备皮。所用假体均由美国捷迈公司生产(生产批号131125)。

1.2.2 手术方法 改良组采用改良Hardinge入路,取健肢侧卧位,行腰硬联合麻醉。以大转子为切口中心,由前向后、由远及近略微倾斜纵向切开皮肤,切口长度在10 cm左右,分离皮下组织,沿臀大肌与阔筋膜张肌的间隙切开阔筋膜。确定臀中肌的前后缘,在其前三分之一交界处进行钝性剥离。使用拉钩分开股外侧肌与臀中肌的肌腱,沿肌纤维走行切开臀小肌,暴露关节囊。切开关节囊,屈曲、外旋髋关节,使股骨头从前方脱位。按照术前模板测量的位置,用电动摆锯进行截骨。将取头器敲入股骨头并取出,测量其大小。暴露髋臼,使用髋臼锉打磨髋臼至合适大小；将臼杯打入,置入试模内衬,敲打使牢固。关节置换完毕后,冲洗切口,置入负压引流管,缝合切口。对照组采用传统后外侧入路,取健肢侧卧位,行腰硬联合麻醉,以大转子后缘为中心,作1个长约16 cm的纵向弧形切口,然后依次切开皮下组织,以显露臀大肌、臀中肌,充分暴露大转子后缘,切开关节囊,取出股骨头后进行扩髓、安装假体,冲洗切口,置入负压引流管,缝合切口。

1.2.3 术后处理 2组患者术后均平卧,常规使用抗生素3 d。术后48 h内拔除引流管,术后1～3 d开始拄拐下床活动,术后1～6周逐步弃助行器行走。

1.3 观察指标

记录2组患者切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间。术后随访12个月,以门诊复查形式随访,对比2组术前及术后3个月、6个月、12个月的髋关节功能Harris评分[6]。髋关节功能Harris评分从活动度、疼痛、畸形、功能(行走距离、行走时辅助、步态)方面进行评价,总分100分,<70分为差,70～79分为可,80～89分为良,≥90分为优。比较2组优良率,优良率=优率+良率。记录2组并发症发生情况,包括感染、假体脱位、神经和血管损伤、双下肢不等长。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组围术期相关指标比较

改良组的术后引流量、术中出血量少于对照组,切口长度、手术时间、住院时间短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组围术期相关指标比较

2.2 2组髋关节功能及疗效比较

2组术后3个月、6个月、12个月Harris评分均较术前升高(P<0.05),术后3个月、6个月、12个月Harris评分组间比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。2组优良率对比,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表2 2组髋关节功能Harris评分比较分)

表3 2组疗效对比[例(%)]

2.3 2组并发症发生情况

2组均有患者发生假体脱位、神经和血管损伤、感染等并发症,经对症处理后改善。改良组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 2组并发症情况比较[例(%)]

2.4 典型病例

改良组：患者,男,65岁,因“右髋疼痛伴活动受限3年”入院,术前X射线检查提示骨性关节炎,以改良Hardinge入路行THA(图1),术后第2天拔管后即在助行器辅助下下地站立并行走,术后1周即可自主行走。

a：改良Hardinge入路手术切口;b：术中切开的关节囊及股外侧肌;c：术中缝合好的股外侧肌

对照组：患者,男,58岁,因“左髋部疼痛5年”入院,术前X射线检查提示骨性关节炎,以后外侧入路行THA(图2),术后第3天拔管后即在助行器辅助下下地站立并行走,术后第10天可自主行走。

a：后外侧入路手术切口;b：术中切开的关节囊及股外侧肌;c：术中缝合好的股外侧肌

3 讨论

THA是一种标准化手术,广泛应用于髋关节疾病的临床治疗。但有资料显示,THA术后并发假体脱位的风险较高,而假体脱位极易导致THA术后翻修[7]。髋臼假体植入位置取决于THA手术入路,因此,探讨理想的手术入路对于提高THA手术效果具有积极意义。

THA有多种手术入路可供选择,且不同手术入路各有优缺点。后外侧入路是国内应用最为广泛的入路方式,优点是暴露充分、不损伤臀中肌等,缺点是手术需要切断后方的关节囊、短外旋肌群,影响关节稳定性,同时存在损伤坐骨神经、增加感染的可能性[8]。传统Hardinge入路又称直接外侧入路,1982年由Hardinge报道,与传统Hardinge入路相比,改良Hardinge入路将大转子上附着点的剥离定于前三分之一,更有利于术后早期髋关节功能恢复；改良Hardinge入路的切开位置位于臀中肌的前后缘前三分之一交界处,能增加髋关节前外侧的稳定性；且该入路向臀中肌分离时不超过大转子顶点上3～5 cm范围,大大降低了臀上神经下支受损的风险[9]。

本研究结果显示,在临床疗效方面,2组优良率均在75%以上,提示改良Hardinge入路应用于THA可获得与后外侧入路相当的疗效；同时2组术后12个月的Harris评分均在85分以上,但组间对比无明显差异,提示两种治疗方式均有利于髋关节功能恢复。采用后外侧入路行THA,操作简单、显露清楚,故可获得良好的关节置换效果[10]。而改良Hardinge入路应用于THA的时间较后外侧入路短,但该入路方式仅需切除部分关节囊,切开部分臀中肌肌腱,保留了后三分之二的臀中肌、股外侧肌、臀小肌及三者腱性部分,且手术视野清晰,便于植入假体,从而更有利于维持髋关节的稳定[11]。本研究结果还显示,改良组的术后引流量、术中出血量少于对照组,切口长度、手术时间、住院时间短于对照组,并发症发生率低于对照组。说明改良Hardinge入路具有创伤小、手术时间短、患者功能恢复快、并发症少的优势,分析原因为髋关节周围血管分布多,外侧血管分布较少,改良Hardinge入路切口较小,在显露过程中仅需将旋股外侧动脉横支切断,不会损伤其他血管,故术中出血量减少[12]。而后外侧入路在暴露股骨头的过程中需要钝性分离臀大肌,极易损伤臀上动脉和臀下动脉位于肌肉深部的分支,导致术中出血量增加[13]。此外,因股外侧肌起点在股骨转子和大转子之间,髋关节囊无覆盖,术者可直接切断臀中肌部分肌腱,不损伤股外侧肌,改良Hardinge入路所有操作均在股骨转子间隙的近侧,可减少术中损伤,有利于患者术后恢复,缩短住院时间[14]。本研究中改良Hardinge入路并发症发生率更低，原因主要是：该入路方式远离了会阴部,降低了手术或换药时的感染概率[15]；改良Hardinge入路对后方短外旋肌群及关节囊影响较小,可降低术后脱位概率[16]；且由于改良Hardinge入路从髋关节前方进入,也减少了对关节囊等软组织的损伤,可有效切除挛缩的髋关节囊前壁,切断的臀小肌、臀中肌可牢固缝合,术后不仅能保留其功能,还可有效覆盖假体,继而有效控制下肢肢体长度[17]。

值得注意的是,改良Hardinge入路切开的股外侧肌、臀大肌均需缝合,切开的前侧关节囊及臀中肌需用1-0可吸收缝线牢固缝合。为防止损伤臀上神经,大转子上方撑开臀中肌、臀小肌时应靠前中三分之一处。此外,主刀医师需详细了解患者的身体状况，包括骨盆有无倾斜、术前测量数据、脊柱有无侧弯等,以控制好下肢长度。

综上所述,改良Hardinge入路与后外侧入路用于THA,均可改善髋关节功能。与后外侧入路相比,改良Hardinge入路创伤小、手术时间短、术中出血量少、术后并发症少、术后恢复快,安全可靠,但应严格掌握临床适应证和禁忌证,根据患者情况选择合适的入路方式。