妊娠并发颅内静脉窦血栓形成1 例并文献复习

吴泽宇，岑键昌，李泽奇，谢仁华，高 鸿，苏 平*

（1.昆明医科大学附属甘美医院神经外科，昆明 650011；2.南充市中心医院疼痛科，四川南充 637000）

颅内静脉窦血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是少见病，在一般人群中发病率为5/100 万。最常见的病因是感染、妊娠期、产褥期、口服避孕药、凝血功能异常等，发病率低但病死率、致残率高，目前CVST 的早期诊断缺乏特异性。不同的治疗方法直接影响着患者的预后，延时诊断及错误的治疗方法会增加患者的致残率及病死率，本文报道妊娠并发CVST 形成1 例患者的资料及相关检查、治疗情况，并进行相关文献复习。

1 病例简介

1.1 患者资料 女性，28 岁，身高164 cm，体质量68 kg，G3P3，既往无特殊病史，于2019年12月13日无明显诱因突发头痛，遂于当地诊所输液治疗，具体不详。15 日晚8 时突发右侧肢体活动不灵伴右侧肢体抽搐，无意识障碍，无其他阳性体征，家属遂转入昆明医科大学附属甘美医院。16 日凌晨2 时在急诊科行头颅CT 示：双侧顶枕叶低密度病变伴散在高密度影，矢状窦内见可疑三角形高密度影。急诊科初步考虑：①双侧顶枕叶梗死、出血；②蛛网膜下腔出血；③CVST 形成。相关科室会诊后转入神经外科治疗。神经外科查体：体温（T）：36.8 ℃，脉搏（P）：91 次/min，呼吸（R）：20 次/min，血压（BP）：117/70 mmHg（1 mmHg=0.1333 kPa），一般情况差，简单对答，不完全遵嘱，格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma score，GCS）评分12 分（E3+V4+M5），双瞳等大，直径3.5 mm，光反射存在，颈稍抵抗，伸舌居中，右侧鼻唇沟变浅，右侧肌力0 级，肌张力偏高，右侧腱反射减弱，右下肢病理征（+），左侧查体正常。病史询问过程中，家属否认妊娠，神经外科考虑CVST，予吸氧、心电监测，皮下注射低分子肝素5000 IU、静脉滴注125 mL 甘露醇等对症治疗。

1.2 相关检查 血液检查结果显示：纤维蛋白原3.07 g/L，血浆D－二聚体7.37 μg/mL，凝血酶原时间14.80 s，活化部分凝血酶时间27.30 s，白蛋白34.9 g/L，葡萄糖6.31 mmol/L，钾3.37 mmol/L，血红蛋白149 g/L，红细胞4.58×1012个/L，全血黏度50（1/s）5.56 mPa·s，同型半胱氨酸6.70 μmol/L，特异β人绒毛膜促性腺激素：129993.00 U/L。床旁B 超示：宫内早孕，孕11周，明确妊娠史。16 日8 时患者出现右侧瞳孔散大，光反射消失，头部抽搐，刺激左侧肢体呈病理性过伸，GCS 评分4 分（E1+V1+M2），立即予125 mL 甘露醇静脉滴注，呋塞米20 mg 静脉推注，地西泮10 mg静脉推注并持续泵入，复查CT 示：双侧顶枕叶内高密度混杂影较前进展，边界清，脑沟内铸型高密度影较前进展，右侧顶叶局部出血较前进展，弥漫性脑肿胀，双侧侧脑室受压。考虑CVST 导致静脉回流障碍性脑梗死及梗塞后出血进展、颅高压，与家属交代患者目前病情危重，可尝试介入血管内取栓、溶栓治疗，家属同意血管内取栓术，于16 日12 时在插管全身麻醉下行“颅内静脉窦血栓取栓、溶栓术”，全脑数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）示：动脉期未见异常，静脉期见静脉显影明显延迟，上矢状窦、直窦、右侧横窦、乙状窦、右侧顶叶皮层静脉未见显影。静脉引流缓慢，术中微导管内间断注入2 万单位尿激酶并持续支架取栓10 余次。术后复查全脑DSA 示：上矢状窦、右侧横窦基本通畅，静脉显影速度明显加快。影像资料见图1。Dyna－CT示颅内出血情况同前，脑肿胀。术后将微导管置入上矢状窦中部，持续泵入尿激酶。带气管插管返回神经外科继续重症监测、呼吸机辅助呼吸、镇静、镇痛、抗感染、补液、稳定内环境等对症治疗。患者于17 日凌晨4 时突发血压下降（65/42 mmHg），予多巴胺、去甲肾上腺素持续泵入维持血压稳定，GCS 评分2T（E1+VT+M1），持续呼吸机辅助呼吸，血管活性药物维持生命征治疗，病情无明显改善，生命征不平稳未复查CT，22 日家属了解病情后要求出院，出院1 d 后因呼吸循环衰竭患者死亡。

图1 患者CT 及DSA 影像图

2 讨论

CVST 是一种少见的脑血管病，颅内静脉压力低、血流速度缓慢，血栓形成易引起扩散。CVST 形成以后，原本流畅的血液经静脉窦流出受阻，导致颅内压力进行性升高，继发脑静脉淤血和脑组织受压缺血、缺氧，进一步致脑缺血坏死和出血损害，最终致患者病情恶化，甚至死亡。目前已知的CVST 危险因素多达100 种，分类方法多种多样，美国麻醉医师协会（ASA）〔1〕根据CVST 发病机理分为10 大类，分别是血液易栓状态、处于妊娠期或产褥期妇女、口服避孕药史、感染相关病史、血液系统疾病、药物相关、癌症相关、机械因素、全身系统疾病及未知危险因素。2014年Moll 等〔2〕在总结前人分类方法基础上重新对危险因素进行分类，分为先天永久遗传性及后天暂时获得性，该方法更容易识记。大部分CVST 患者可找到相关危险因素，女性危险因素中后天暂时获得性较更易发现，在ASA 分类法中，3 类是女性特有的高危因素，分别是妊娠期、产褥期、口服避孕药史。在其他个体研究中，Geisbüsch等〔3〕在其纳入143 例患者的研究中发现女性性别和口服避孕药史是CVST 发生的危险因素，其高危因素在国内较大型回顾性研究中得以验证，王亚洁等〔4〕在对1267 例孕产妇的多因素Logistic 分析结果显示，剖宫产、产褥期感染、口服避孕药是孕产妇CVST 发生的主要原因。该病例患者入院后确诊为妊娠，是CVST 发生的诱因。

CVST 好发于中青年，临床表现无特异性，临床表现主要取决于患者本次发病的诱因，血栓累及静脉窦的位置及范围，是否并发颅内出血，颅内梗死等严重并发症以及患者自身代偿耐受程度等〔2〕。CVST 患者多表现为颅高压症状，以头痛表现最为明显，70%～90%以头痛起病，该患者首发症状为头痛，与文献相符。但CVST 患者头痛无特异性，应与其他疾病引起头痛相鉴别。CVST 临床表现还可表现出不同程度的意识障碍、运动障碍、言语障碍、癫痫及其他神经功能缺失，严重患者甚至很快出现深昏迷、死亡〔5〕。随着影像学发展及医师对该病的认识越来越多，该病的检出率越来越高，多数患者以急性或亚急性起病入院，该患者发病3 d 入我院，入院时即确诊为该病。

CVST 诊断有赖于影像学检查，CT 检查可作为该类患者筛查的主要手段，可排除出血性疾病，直接征象为静脉窦走形区域表现为 “细绳征、三角征”，间接征象可表现为静脉性梗死、出血性梗死、大脑镰致密及小脑幕增强影〔6〕。CVST 患者磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表现主要是不同时期血栓表现为不同信号影，磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）可以更为直观地发现闭塞的静脉窦位置及范围，调整治疗方式，也是确诊和复查治疗效果的方法之一〔7〕。其主要表现为受累静脉出现完全及不完全的闭塞、正常发育的脑静脉窦血流信号消失、闭塞的静脉窦周围侧支循环的形成，相关引流静脉的异常扩张〔8〕。MRV 其优势较CT 或MRI 检出率更高，更直观反映病变位置及程度。由于静脉窦存在先天变异，MRV 检查可能发现其变异位置血流减慢或消失，其缺点为较DSA 假阳性率高。DSA 是CVST 的确诊方法〔9〕，可通过动脉造影直接观察有无血液回流障碍，从而确诊该病。CVST 最易累及上矢状窦，其次是横窦、乙状窦，该患者在后期行DSA 检查示累及多个静脉窦，可能与预后不佳有关。张士忠〔10〕研究显示直窦受累为CVST 预后不良的高危因素，考虑直窦为患者深部脑组织主要引流静脉，直窦引流不畅可导致深部丘脑、基底节区等重要神经核团受损，进一步加重患者功能受损。

CVST 患者的治疗原则为积极处理病因及脱水、降颅压、补液、稳定内环境、抗凝、溶栓等综合治疗。《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015》指出〔9〕，一旦证实CVST 形成，均应接受抗凝治疗。抗凝治疗中，首选低分子肝素，研究表明，在低分子肝素治疗出血性CVST 患者时，并不增加其出血风险〔11〕。抗凝治疗只是改善血液高凝状态，预防血栓继续进展，并不能溶解已经形成的血栓，对于入院病情极其危重患者单纯抗凝治疗不能缓解其症状〔12〕。对于部分重症患者，单纯抗凝治疗症状无缓解甚至进一步加重者，应积极采取血管内治疗（endovascular treatment，EVT），如静脉接触溶栓、机械取栓、支架取栓、球囊扩张+支架辅助取栓等方法〔13〕。影响CVST 患者预后的主要因素有很多，如患者年龄、静脉窦血栓形成的位置和范围，是否并发颅内出血、患者自身代偿程度等，且各研究之间存在一定的差异。Wasay 等〔14〕研究表明孕产妇CVST患者表现为运动障碍、GCS 评分≤9 分和精神状态障碍是其不良预后的独立影响因素。Canhão 等〔15〕研究显示CVST 患者并发颅内出血和入院后腰椎穿刺压力＞300 mmH2O 是影响预后的独立影响因素。Ferro 等〔16〕研究表明中枢神经系统感染、深静脉血栓形成、恶性肿瘤发生、精神障碍、年龄＞37 岁、男性是其预后不良的独立危险因素。多数CVST 患者愈后良好，研究报道称少于10%的患者会遗留残疾，早期具有局灶性神经功能障碍的患者诊断及时，尽早接受抗凝等相关治疗，预后较好〔17〕。

综上所述，CVST 是少见病，误诊率及延迟诊断率相对较高，对于一些颅高压症状明显及局灶性神经功能障碍、不同程度意识障碍的患者或早期CT检查未发现新发出血或颅内占位病变者，应高度怀疑该病，尽早行MRI+MRV 诊断，必要时行DSA 检查，明确诊断。本病例于当地发病3 d 未能确诊，未规律治疗，致病情持续进展。入院后病情短时间内仍进展，及时诊断，确诊后及时进行抗凝治疗和血管内支架取栓，病情未明显缓解。如对该类患者，做到尽早确诊，并及时进行对症治疗（抗凝或溶栓治疗），延缓病情进展，可能会改善该患者的预后。因此，年轻医师应进一步加强对本病的认识，提高诊治水平，做到尽早诊断及规范治疗，为患者创造更好的预后机会。