Neuroform EZ支架用于大脑中动脉重度狭窄血管内治疗临床分析
2021-12-16温昌明李连冲张保朝杨银雪
周 静 温昌明△ 李连冲 余 洋 张保朝 杨银雪
1)南阳市中心医院,河南 南阳 473000 2)南阳医专一附院,河南 南阳 473000
研究表明,脑血管疾病发生率呈上升趋势,发生原因主要是管腔狭窄。与欧美人群相比,中国缺血性脑卒中患者颅内动脉粥样硬化性狭窄的发病率更高[1]。脑血管病的发病特点是发病率高、致残率高、病死率高,严重威胁患者的生活质量。颅内动脉粥样硬化性狭窄是导致缺血性脑卒中的重要原因之一,其中大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)[2]是最易累及的部位。大脑中动脉狭窄会引起脑供血不足,导致肢体瘫痪、失语、痴呆等,尤其是年龄较大的患者,显著降低了其生活质量。目前大脑中动脉狭窄患者常规内科治疗的效果欠佳,且病情容易反复、加重。介入手术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄已成为普遍接受并认可的一种治疗手段[3],Neuroform EZ 支架是临床应用非常广泛的脑血管疾病治疗方法。本研究评价Neurofom EZ 支架治疗大脑中动脉重度狭窄患者的效果及终点事件发生情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取南阳市中心医院2017-06—2019-08 收治的MCA M1 段重度狭窄患者96 例患者为研究对象,男64 例,女32例,年龄(57.99±9.11)岁。术前表现为大脑中动脉分布区域缺血症状,并行DSA 证实MCA M1 段重度狭窄(图1)。行大脑中动脉M1 段支架手术治疗距发病平均2 周。纳入标准:(1)有大脑中动脉分布区域缺血症状;(2)MRI证实病灶为低灌注所致;(3)DSA 证实大脑中动脉M1段重度狭窄。排除标准:(1)非大脑中动脉重度狭窄者;(2)3 个月内有颅内出血史者;(3)由于脑卒中或痴呆导致的严重残疾者(mRS>3 分);(4)存在肝素、阿司匹林、氯吡格雷、造影剂或全身麻醉等禁忌证者;(5)有消化道溃疡出血、凝血功能障碍等严重出血倾向者;(6)合并癌症、严重消耗性疾病等恶病质患者;(7)不同意介入手术治疗者。
图1 左侧MCA M1段狭窄,狭窄率约95%Figure 1 On the left is MCA M1 segment stenosis,the stenosis rate is about 95%
1.2 方法
1.2.1 术前准备:①术前完善常规检查,排除手术禁忌;②术前禁水禁食8 h;③术前4d口服氯吡格雷75 mg,qd,阿司匹林100 mg,qd,抗血小板治疗;④确保心率、血压、呼吸、体温、血糖等生命体征指标稳定。
1.2.2 术中操作:全麻,右侧股动脉穿刺,置入动脉鞘,全身肝素化。在微导管引导下Gateway 球囊置于大脑中动脉狭窄段,进行预扩张,后沿导丝送入Neuroform EZ 支架,支架成功放置后,待患者清醒时嘱其右下肢制动12 h,医护人员密切观察患者神志、精神、语言、肢体活动等情况。术后1 d 行CT 检查,了解患者有无颅内出血;术后患者用药与术前相同,嘱其维持3个月治疗,可行血栓弹力图及氯吡格雷基因型检测,然后在此基础上选用阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg,并终身用药。1.2.3 随访:嘱咐患者在出院后3、6、9个月时住院复查DSA,检查颅内是否有支架内狭窄情况;术后1 a门诊随访,同时监测患者有无与手术相关的缺血性血管疾病、术后用药的依从性及其使用情况。
1.3 终点事件[4]主要终点是病死率,次要终点是神经功能缺损程度较术前加重。
1.4 统计学方法采用统计学软件SPSS 26.0进行数据分析,计数资料以率(%)表示,行卡方检验,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间采用独立样本t 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术成功率及围手术期并发症本组患者手术成功率100%。支架置入术后狭窄率由(84.99±6.97)%降为(17.89±6.70)%。手术过程中6例患者出现轻度脑血管痉挛症状,经积极抗血管痉挛处理后逐渐恢复正常。8 例患者手术结束后出现高灌注综合征,平均为术后1 d,主要临床表现为头痛、癫痫发作、神经功能缺损症状等,经严格控制血压及对症处理后症状逐渐好转。其中1例患者于术后2 d发生颅内出血,临床表现为头痛、烦躁及进行性意识障碍等,经积极治疗后仍于术后第3天死亡。
2.2 主要/次要终点事件96 例患者中1 例(1.04%)发生主要终点事件,诊断为出血性脑卒中,经积极治疗无效后宣布医学死亡。96例患者均顺利完成手术,手术成功率100%,支架置入前M1段狭窄率为70%~95%,支架置入后残余狭窄均<25%。次要终点事件发生率为0。
2.3 术后随访随访3~12 个月,平均7.7 个月。16例患者依从性差或拒绝复查脑血管造影,79例完成随访,随访率为83.15%。随访结束后,79例患者行DSA随访,出现大脑中动脉支架内再次狭窄(DSA 证实>50%的支架内狭窄)4 例(5.06%),余75 例未发现大脑中动脉M1 段支架变形、塌陷、断裂、移位及支架置入后再狭窄等情况,所有患者均未发现与手术血管相关的缺血性血管疾病。见图2~3。
图2 支架置入后残余狭窄率10%Figure 2 The residual stenosis disappears after stent placement
3 讨论
图3 6个月后复查DSA,MCA支架置入后残余狭窄率15%Figure 3 DSA examination after 6 months,the residual stenosis after MCA stent is 15%
据相关研究,亚洲人群中颅内动脉粥样硬化性疾病(intracranial atherosclerotic disease,ICAD)为急性缺血性脑卒中的主要病因,占30%~50%[5],而MCA是颅内动脉粥样硬化狭窄最常见的部位,根据狭窄程度分为轻、中、重度以及闭塞,局部狭窄<50%为轻度,50%~70%为中度,>70%~99%为重度。MCA 重度狭窄是导致此类患者出现缺血性脑卒中的重要原因之一[6-9]。目前临床常采取动脉内膜切除术和血管内支架置入术用于重建狭窄血管,但有研究证实,动脉内膜切除术仅适用于颅外颈动脉粥样硬化性狭窄患者。因此,对于MCA重度狭窄的患者只有通过支架置入改善大脑中动脉狭窄,从而达到重建颅内血流的目的[10-13]。
本研究显示,Neuroform EZ 支架对MCA重度狭窄患者具有较高的安全性及有效性,手术成功率100%,可能因本研究中MCA重度狭窄患者的纳入标准和排除标准较严格,因此略高于北美的Wingspan支架的多中心研究结果(98.8%)[14]。Neuroform EZ支架置入术的主要终点事件发生率与多中心随机对照研究采用自 膨式Wingspan 支架SAMMPRIS(14.7%、20.0%)、球囊扩张式Vitesse 支架VISSIT(24.1%、36.2%)[15]相比均较低。
Neuroform EZ 支架是一种经微导管输送和释放的开环支架,较易输送至颅内病变部位,可能是手术成功的重要原因。对于MCA重度狭窄患者,与Neuroform EZ 相比,Wingspan 支架有以下劣势[16-17]:(1)在重度迂曲的血管通路中支架难以到位[18];(2)头部材质较硬易损伤血管,尤其是分叉处;(3)对于富含穿支的病变,缺血事件发生率较高[19];球囊扩张式设计的Vitesse 支架存在以下劣势[20]:(1)较Wingspan 支架输送性更差[21];(2)适应证较局限,仅适合于简单性的病变,所以这两种支架在MCA 重度狭窄患者中的应用较局限[22]。Neuroform EZ 支架具有以下优点:(1)路径迂曲,预计低柔顺性支架难以到位;(2)部分直径<2 mm的纤细血管;(3)血管末端或近分叉病变;(4)富含穿支病变。因此,Neuroform EZ支架更适用于MCA重度狭窄患者[23]。
一项对MCA重度狭窄患者的前瞻性研究显示[24],Neuroform EZ 支架置入治疗组临床转归明显优于药物组,2组终点事件发生率差异无统计学意义,但Neuroform EZ支架置入组晚期不良事件发生率(2.9%)显著低于药物组(20.7%),说明Neuroform EZ 支架置入治疗方案具有较高的疗效及安全性[25-28]。本研究中终点事件发生率1.04%,术后支架内再狭窄率5.00%,说明Neuroform EZ 支架置入治疗方案具有更为可观的近期效果,术后再狭窄率更低[29-31]。进一步与FORREST 等[32]药物联合Wingspan 支架方案比较,其相关并发症发生率(10.5%)显著高于本研究的5.0%,提示Neuroform EZ 技术安全性更好。本研究中Neuroform EZ 支架术后30 d 的主要终点事件发生率、术后支架内再狭窄率均显著低于DONATO 等[33]研究报道的9.09%、11.36%,可见Neuroform EZ支架置入术较Solitaire支架治疗MCA 重度狭窄的安全性更高,说明Neuroform EZ 支架治疗MCA 重度狭窄安全有效[34-36]。
Neuroform EZ 支架置入术的终点事件发生率较低,支架再狭窄率更低,效果更好,是治疗MCA重度狭窄的有效手段。本研究样本量较小,具有一定的局限性,需扩大样本量进行更深入研究。