血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3在急性白血病患儿中水平及其与凝血功能相关性

向金峰 王刚 卜凡丹 陈志鑫 张娴 张晗

作者单位：南阳市中心医院儿童血液肿瘤科，河南，南阳473000

急性白血病（Acute leukemia，AL）是一种由骨髓异常大量增殖原始细胞及幼稚细胞所致血液系统恶性克隆性疾病，随病情进展可广泛浸润肝、脾、淋巴结等髓外脏器［1-2］。相关研究表明，AL 患儿血管内皮受损，体内存在凝血与纤溶异常现象，是造成患儿早期死亡的重要原因，主要表现为高凝状态或血栓形成［3-4］。目前尚未完全明确AL 患儿血栓及出血机制，研究认为，其发生与血管生成具有一定联系［5］。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是血管形成的主要刺激因子，可提高血管通透性，促使炎性渗透，加快内皮细胞生长、迁移［6］。25-羟维生素D3［1，25-d ihydroxyvitam in D3，25-（OH）D3］可诱导细胞分化、凋亡、促进血管生成。而可溶性白细胞介素3（soluble interleukin 3，sIL-3）是多效干细胞刺激因子，可调节造血干细胞定向分化与增殖功能。然而关于血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平与AL患儿凝血功能的相关性鲜有报道。本研究综合探讨血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平在AL 患儿中的变化及与凝血功能的相关性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年12月南阳市中心医院74 例AL 患儿作为观察组，另选取同期健康体检者74 例作为对照组。其中观察组：男46 例，女28 例，年龄（0.5～12.0）岁，中位年龄6.84 岁；病程平均（28.57±0.53）d；凝血功能正常13 例，凝血功能异常61 例；对照组：男49 例，女25 例，年龄（0.8～11.9）岁，中位年龄7.12 岁。两组基本资料（年龄、性别）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：观察组均符合AL 诊断标准［7］；符合以下任意一项指标异常即定义为凝血功能异常：凝血酶时间（TT）延长＞3 s；活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastintime，APTT）延长＞10 s；纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）＜2 g/L，0.5 μg/mL≤D-二聚体（D-dimer，D-D）水平升高≤19.24 μg/mL；凝血酶时间均在正常范围内；对照组均经血象、骨髓细胞形态学、细胞组织化学染色等检查未见骨髓异常原始细胞及幼稚细胞大量增殖、感染、出血、贫血、髓外组织器官浸润等主要表现；本研究经医院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书；排除标准：合并肝肾等重要脏器器质性病变者；合并先天性心脏病、风疹病毒感染所致畸形、先天性髋关节脱位等先天性疾病者；监护人精神行为异常。

1.2 方法

所有研究对象均于上午6：00～8：00 空腹采集静脉血4 mL，置于促凝管中凝固30 min，后置入普通离心机中以2 500 r/min（离心半径8 cm）转速离心10 min，收集血清标本，置于-80℃冰箱冻存待检。①凝血功能：采用ACL-200 型全自动血凝仪检测TT、APTT、D-D、FIB水平，仪器及配套试剂盒购自美国贝克曼库尔特有限公司，严格按照仪器及配套试剂盒说明书操作。②血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平：采用酶标仪（型号：SAF-680T）以双抗体夹心酶联免疫吸附试验技术检测，仪器购自上海巴玖实业有限公司，试剂盒购自英国IDS Ltd 公司，严格按照仪器、试剂盒说明书操作。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件分析处理数据，计量资料采用（）表示，t检验，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料用n（%）表示，χ2检验。采用Spearman 相关性分析血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平、基线资料与凝血功能相关性，采用Logistic 多因素回归分析血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平与AL 患儿凝血功能关联性，采用受试者工作特征曲线（ROC）分析血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平与AL 的关系，获取曲线下面积。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平比较

观察组血清sIL-3、VEGF水平高于对照组，25-（OH）D3水平低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平比较（±s）Table 1 Comparison of serum sil-3，VEGF and 25-（OH）D3 levels between 2 groups（±s）

组别观察组对照组t 值P 值n 74 74 sIL-3（pg/mL）349.85±102.31 192.54±56.73 11.568＜0.001 VEGF（pg/mL）230.74±85.23 118.52±40.14 10.247＜0.001 25-(OH)D3（ng/mL）23.40±9.18 31.74±9.52 5.425＜0.001

2.2 血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平与急性白血病的关系

ROC 曲线显示，血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平与急性白血病有关（P＜0.05）。见表2、图1。

2.3 不同凝血功能患儿基线资料、血清各指标水平比较

观察组不同凝血功能患儿乳酸脱氢酶、组织肿瘤负荷、肝功能不良、血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组不同凝血功能患儿基线资料、血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平比较［n（%），（±s）］Table 3 Comparison of baseline data，serum sil-3，VEGF and 25-（OH）D3 levels in children with different coagulation functions in the observation group［n（%），（±s）］

表3 观察组不同凝血功能患儿基线资料、血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平比较［n（%），（±s）］Table 3 Comparison of baseline data，serum sil-3，VEGF and 25-（OH）D3 levels in children with different coagulation functions in the observation group［n（%），（±s）］

资料性别男女年龄（岁）＜1 1～10＞10白细胞计数（×109/L）＜10 10～100＞100血小板计数（×109/L）＜20 20～100＞100白血病分型乳酸脱氢酶（U/L）＜300 300～1 000＞1 000组织肿瘤负荷大一般肝功能正常异常危险度低危中危高危sIL-3（pg/mL）VEGF（pg/mL）25-（OH）D3（ng/mL）凝血功能异常（n=61）39（63.93）22（36.07）6（9.84）48（78.69）7（11.48）26（42.62）21（34.43）14（22.95）13（21.31）31（50.82）17（27.87）6（9.84）35（57.38）20（32.79）40（65.57）21（34.43）13（21.31）48（78.69）9（14.75）18（29.51）34（55.74）369.84±84.26 247.63±74.26 22.11±5.21凝血功能正常（n=13）7（53.85）6（46.15）2（15.38）10（76.92）1（7.69）6（46.15）5（38.46）2（15.38）3（23.08）5（38.46）5（38.46）7（53.85）4（30.77）2（15.38）4（30.77）9（69.23）9（69.23）4（30.77）4（30.77）1（7.69）8（61.54）256.05±74.26 151.49±62.19 29.44±9.27 t/χ2值0.134 0.472 0.400 0.400 2.567 5.385 9.597 0.122 4.506 4.348 3.948 P值0.714 0.637 0.689 0.689 0.010 0.020 0.002 0.903＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平、基线资料与凝血功能的相关性

Spearman 相关性分析，AL 患儿凝血功能异常与乳酸脱氢酶、组织肿瘤负荷、肝功能不良、血清sIL-3、VEGF水平呈正相关关系（P＜0.05），与25-（OH）D3水平呈负相关关系（P＜0.05）。见表4。2.5 多元逐步回归分析血清指标与凝血功能的关系

表4 血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平、基线资料与凝血功能的相关性Table 4 Correlation between serum sil-3，VEGF，25-（OH）D3 levels，baseline data and coagulation function

Logistic 多因素回归分析，将乳酸脱氢酶、组织肿瘤负荷、肝功能不良等其他因素控制后，血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平仍与AL 患儿凝血功能显著相关（P＜0.05）。见表5。

表5 多元逐步回归分析血清指标与凝血功能的关系Table 5 Relationship between serum indexes and coagulation function by multiple stepwise regression analysis

3 讨论

sIL-3 可促进巨核细胞、红细胞、中性粒细胞等多种细胞分化、成熟。本研究结果显示，血清sIL-3水平升高可能增加AL 发生风险。AL 患儿白血病细胞异常大量增殖，可抑制T 细胞及自然细胞增生与活化，进而导致sIL-3水平升高，刺激白血病细胞增殖，从而在AL 病理进程中发挥重要调控作用。推测早期下调血清sIL-3水平可能是降低AL发生率的重要手段之一。另外，经Spearman 相关性分析还发现，血清sIL-3水平与AL 患儿凝血功能异常存在正相关性，这可能归因于血清sIL-3水平升高可能促进白血病细胞大量分化、凋亡，增加纤维蛋白原含量，影响纤溶酶原及抗纤溶因子平衡，上调促凝物质表达，激活凝血系统，进而诱发凝血功能异常，加重高凝状态，最终形成恶性循环。提示早期检测血清sIL-3水平一定程度可为评估AL 患儿出血倾向提供有效辅助血清标志物。VEGF 通过结合VEGF 受体，可大量增殖血管内皮细胞，促进血管形成，在血液系统疾病中扮演重要角色［8］。陈玥等［9］通过回顾性分析发现，血清VEGF水平在AL 患者中呈异常高表达状态，支持本研究观点，分析机制在于VEGF 不仅通过自分泌方式刺激血液恶性肿瘤有丝分裂反应，促进白血病祖细胞自我更新，形成白血病细胞自分泌环路，为恶性造血细胞提供充足血流供应［10-11］，还利用旁分泌方式大量增殖血管内皮细胞，与血管内皮细胞受体结合，分泌造血生长因子，刺激白血病细胞增殖，促进新血管网形成，加速白血病细胞恶性增殖，从而为白血病细胞持续增殖、浸润、转移提供所需营养。进一步经Logistic 多因素回归分析，血清VEGF水平异常升高是AL 患儿凝血功能异常的独立危险因素。这可能是由于血清VEGF水平异常升高可旁分泌方式大量增殖血管内皮细胞，合成与释放单链形成的组织型纤维蛋白溶酶激活物，溶解血管内凝块，且其还能促进不同凝血因子释放，加速内皮细胞对凝血酶原的激活，降低抗凝血系统活性，进而引发凝血功能异常。

25-（OH）D3 是维生素D 的活性形式，能促进造血干细胞等正常细胞生长，其水平高表达对血液系统恶性疾病的治疗具有一定价值［12-13］。本研究通过检测可知，AL 患儿血清25-（OH）D3水平过度下调，与张鹏程等［14］观点基本一致。机制可能为AL 患儿25-（OH）D3水平下降，可影响维生素D受体蛋白表达，活化丝裂原活化蛋白激酶/细胞外调节激酶1，2 与P13K 信号通路介导，调控髓系分化标志甾体硫酸酯酶的表达与活性，促进白血病6T-CEM 细胞增生，从而参与AL 的发生、发展。考虑缺乏25-（OH）D3 可能是AL 发病因素之一。另外，本研究还显示，血清25-（OH）D3水平下降可能增加AL 患儿凝血功能异常发生率，可能与AL 患儿血清25-（OH）D3 下调可导致白血病细胞滞留于血管壁或侵入各脏器，激活血管内皮细胞，释放过多促血管生成因子，增加血管通透性，引发出血存在一定关系。

综上可知，血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平在AL 患儿中异常表达，有望成为评估AL 凝血功能异常的重要手段。但血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平变化在诊断AL 分型、判断预后中的应用价值仍有待研究进一步探索。