术前Lp-PLA2、PLR联合术后HPR预测AMI患者PCI术后半年内MACE的价值

朱晓明 黄勇先

作者单位：东南大学附属中大医院无锡分院，江苏，无锡214000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是因冠状动脉急性、持续性缺血、缺氧造成的心肌坏死情况。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）现已被广泛应用于AMI 治疗中。但PCI术后患者可出现严重心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE），据统计，2015年全世界死亡人群中约31%是由MACE 导致的［1］。全球急性冠状动脉事件注册危险评分（global registry of acute coronary events，GRACE）为目前常用于预测MACE 发生率的工具，但研究指出，GRACE 评分的c-统计量仅为0.75，这说明其对MACE的预测价值有限［2］。此外，PCI术后常予以抗血小板治疗，但因部分患者对抗血小板药物存在抵抗现象，致使患者仍存在血小板高反应性（high platelet reactivity，HPR），而HPR 极易造成血栓、血小板聚集［3］。脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2）为新型炎症因子，由淋巴细胞与巨噬细胞合成分泌，参与AMI 发生、发展的各个阶段［4］。血小板计数与淋巴细胞计数比值（Platelet to lymphocyte ratio，PLR）是用于观察炎症反应的指标，相关研究证实PLR 对评估机体免疫反应具有重要作用［5］。本研究对术前Lp-PLA2、PLR联合术后HPR预测AMI患者PCI术后半年内MACE的价值进行分析，旨为临床预防提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料

选取2018年8月至2020年6月于东南大学附属中大医院无锡分院接受PCI 手术的102 例AMI患者作为研究对象。纳入标准：①皆满足《心脏病学》中关于AMI 诊断［6］，且经影像学检查确诊；②皆满足《心脏病学》中PCI 治疗指征者［6］；③皆为首次进行PCI 治疗者；④患者对研究内容知情了解且自愿参加。排除标准：①合并血液系统疾病、感染、恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、重大创伤者；②处于妊娠或哺乳期女性；③合并慢性充血性心力衰竭、严重左心衰竭、心肌病者；④不能接受随访者。

研究对象PCI术后随访6 个月，术后治疗以及随访措施均一致，随访时间截至2020年12月，根据患者是否发生MACE［7］（包括心源性死亡、心肌梗死复发、心力衰竭、靶血管重建、恶性心律失常等），分为MACE 组和非MACE 组。2 组患者基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

表1 两组患者基本资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of basic data between the two groups［n（%），（±s）］

表1 两组患者基本资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of basic data between the two groups［n（%），（±s）］

组别MACE 组非MACE 组t/χ2值P 值n 44 58男/女31/13 43/15 0.170 0.680平均年龄（岁）56.32±6.48 57.83±7.21 1.094 0.277梗死部位前壁35（79.55）42（72.41）0.688 0.407下壁9（20.45）16（27.59）高血压病史17（38.64）21（36.21）0.063 0.802糖尿病史13（29.55）18（31.03）0.026 0.871

1.2 方法

1.2.1 Lp-PLA2、PLR、HPR 检测方法

所有患者在术前1 天清晨空腹常规采肘前静脉血10 mL，血液标本经凝血反应-离心-取上清-冷冻（-80℃）待测。采用酶联免疫吸附分析检测Lp-PLA2，检测仪器：美国Bio Tek 的酶标仪，试剂盒由美国R&D 公司提供。采用贝克曼库尔特LH-750 全自动五分类血液分析仪进行外周血淋巴细胞计数和血小板计数检测，根据检测结果记录或计算同一时间点抽取的同一血液标本中血小板计数与淋巴细胞的比值，得出PLR。于PCI术后24 h采用光密度比浊法进行血小板聚集试验，检测仪器：美国Helena 公司的AggRAM 血小板聚集功能检测仪及其配套的二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）诱导剂。具体方法均严格按照操作说明书执行。Lp-PLA2≥200 μg/L 即为异常升高，PLR≥103.72 即为异常升高，血小板聚集率≥50%则为HPR［8］。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以（）表示，行t检验；计数资料采用n（%）表示，行χ2检验；影响因素采用多元Logistic 回归分析，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Lp-PLA2、PLR、HPR 比较

所有患者均成功完成随访，其中MACE 组44 例患者，非MACE 组58 例患者。MACE 组Lp-PLA2、PLR水平及HPR 比例均明显高于非MACE 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组Lp-PLA2、PLR、HPR 比较［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of Lp-PLA2，PLR and HPR between the two groups［n（%），（±s）］

表2 两组Lp-PLA2、PLR、HPR 比较［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of Lp-PLA2，PLR and HPR between the two groups［n（%），（±s）］

组别MACE 组非MACE 组t/χ2值P 值n 44 58 Lp-PLA2（ng/mL）275.43±109.38 174.28±86.37 5.219＜0.001 PLR 189.71±64.65 144.21±52.77 3.912＜0.001血小板聚集HPR 34（77.27）22（37.93）15.640＜0.001非HPR 10（22.73）34（58.62）

2.2 影响AMI患者PCI术后MACE 事件发生的单因素分析

患者性别、梗死部位、高血压史、糖尿病史非影响AMI患者PCI术后MACE 事件发生的单因素（P＞0.05），年龄、心衰病史、Lp-PLA2及PLR 表达、HPR 为影响AMI患者PCI术后MACE 事件发生的单因素（P＜0.05）。见表3。

表3 影响AMI患者PCI术后MACE 事件发生的单因素分析[n（%）]Table 3 single factor analysis of mace events in patients with acute myocardial infarction after PCI[n（%）]

2.3 影响AMI患者PCI术后MACE 事件发生的多因素分析

非条件多因素logistic 回归模型分析显示，年龄（≥65 岁）、有心衰病史、Lp-PLA2（异常升高）、PLR（异常升高）、HPR 为影响AMI患者PCI术后MACE 事件发生的独立危险因素（P＜0.05），见表4。

表4 影响AMI患者PCI术后MACE 事件发生的多因素分析Table 4 multivariate analysis of mace events in patients with acute myocardial infarction after PCI

3 讨论

AMI患者有效治疗方式为PCI术，但由于患者冠状动脉中存在大量血栓，经PCI 治疗后虽可使冠状动脉狭窄部分或全部解除，大血管血流恢复，但脱落的血栓可导致远端微循环栓塞，造成心肌组织复流欠佳甚至无复流，严重影响远期的预后效果。相关研究认为PCI术后MACE 是导致AMI患者病情恶化或病死率增加的主要原因［9］。因此，如何准确预测AMI患者PCI术后MACE 发生风险是近年来研究的热点。

Lp-PLA2 为血小板活化因子乙酰水解酶，是一种新兴的炎性生化标志物，能生成溶血卵磷脂、氧化游离脂肪酸等促炎物质，提升细胞因子以及粘附因子的表达，促进内皮细胞的凋亡，最终聚集成动脉粥样硬化性斑块。研究指出，Lp-PLA2水平越高则会导致体内斑块越多，也易造成斑块破裂，而一旦斑块破裂，则会导致毛细血管网障碍，加剧心肌组织缺氧及缺血程度，诱发MACE 事件的发生［10］。Ren 等［11］研究显示，Lp-PLA2 是比CRP 更有前景的风险预测标志物。Wang 等人［12］研究表明，Lp-PLA2 可能对行PCI 治疗的AMI患者的预后具有预测价值。PLR 是血小板计数与淋巴细胞计数比值，相关研究发现，血小板可分泌P 选择素黏附因子，促使炎性及内皮细胞致密黏附［13］。Luo等［14］研究指出，PLR 与机体炎症状态和血栓状态存在一定相关性。Zhang 等［15］研究证实，PLR 与AMI患者PCI术后发生MACE 事件密切相关。并且PLR 可分泌血管内皮生长因子，致使内皮细胞增殖、迁移，并提升组织血管通透性。研究认为HPR 可能造成不良的临床预后，包括支架血栓形成、心肌梗死等［16］。相关文献指出，HPR 与MACE事件的发生存在一定的关联，尤其是采用氯吡格雷治疗的患者［17］。氯吡格雷为ADP 受体阻滞剂，是PCI术后标准的抗血小板治疗药物，通过不可逆地与P2Y12-ADP 受体结合以发挥抑制血小板聚集的作用。Shah 等［18］报道，即使在PCI术后进行充分的抗血小板治疗，但对氯吡格雷存在药物抵抗的患者仍存在HPR。Lp-PLA2、PLR 的表达上升和血小板的聚集会加重患者的心肌损伤，致使患者心功能的下降，增加MACE 事件的发生几率。本研究通过进一步分析显示，年龄、心衰病史、Lp-PLA2、PLR、HPR 均为影响AMI患者PCI术后MACE 事件发生的独立危险因素，提示上述指标可作为评估AMI患者PCI术后MACE 事件的重要指标。

综上所述，AMI患者PCI术后6月内发生MACE 事件的患者术前Lp-PLA2、PLR水平明显高于未发生MACE 事件的患者，且术后HPR 发生率也高于未发生MACE 事件的患者，三者为影响患者预后的独立危险因素。临床医务工作者可通过监测上述指标，以便及时采取预防性针对措施，降低PCI术后MACE 事件的发生率。