心搏骤停幸存者创伤后应激障碍的研究进展

2021-12-15严敬婧综述潘奎静夏宁宁静审校

东南国防医药 2021年6期

严敬婧综述，潘奎静，夏宁宁，刘静审校

0 引言

心搏骤停(cardiac arrest，CA)是指心脏射血功能突然终止，是心源性猝死的主要原因，严重威胁人们的生命安全[1]。随着心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)技术的普及和发展， CA幸存者群体逐渐增大。但幸存者在经历死亡威胁以及各种抢救治疗后，不少人患上精神障碍[2-4]。创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)是指个体受到异常威胁性或灾难性创伤事件所引发的精神障碍，表现为侵入性回想，回避创伤事件，消极情绪以及睡眠障碍、敏感和过度的惊吓反应[1, 5]。尽管已有学者提出CA幸存者明显存在焦虑、抑郁、PTSD等精神障碍，但目前国内对幸存者精神健康的关注度仍不高[6]。本文主要从CA幸存者PTSD的评估、影响因素、干预措施作一综述。

1 CA幸存者PTSD概述

CA是威胁生命的严重公共事件，约80%院外心脏停博由心脏疾病导致[7]，存活率仅10%[8]。随着生存链的不断完善，近年来CA存活率逐步提高[9]，然而幸存者相较于其他心血管疾病有更高的自杀风险[10]，反映出幸存者精神健康水平不佳，迫切需要得到关注。目前，多数研究聚焦于如何提高CA存活率，对CA幸存者后期精神障碍的研究相对缺乏[3]。CA属于严重的创伤性生活事件，引起幸存者反复出现濒死体验、长期过度关注躯体症状和恐惧事件再次发生等，给幸存者带来巨大的精神负担[2, 4]，导致幸存者普遍存在精神障碍[2-4]。研究发现，CA幸存者PTSD发生率约为27%～32%[1, 4]，高于一般人群中的3.9%[11]，且常伴有焦虑、抑郁[12]。调查显示，约60% 的PTSD患者会发展为慢性病程，而重大疾病后PTSD症状可持续时间长达41个月[13]。不仅如此，PTSD会提高CA幸存者出院1年后的死亡率和心血管事件发生率[1]，严重影响幸存者的生存和生活质量，需重视精神障碍对CA幸存者造成的不良后果,迫切需要对幸存者PTSD进行防治管理。

目前，CA幸存者精神心理康复逐渐得到关注，但仍缺乏相应的康复资源。美国心脏协会(American Heart Association， AHA)发布的《2020心肺复苏和心血管急救指南》[14]将康复作为新环节，加入生存链，并提出CA幸存者出院后仍需长期康复，以确保幸存者生理、认知、情感的健康以及社会角色功能的恢复，强调对CA幸存者PTSD进行结构化评估的重要性。但目前，幸存者缺乏精神康复资源。通过调查神经功能恢复良好的CA幸存者发现，67.1%存在精神症状，26.3%与医务人员谈论自己存在精神症状，仅4.8%受到专业精神治疗[15]。精神康复资源匮乏将不利于CA幸存者后期生理、心理康复，阻碍幸存者回归社会生活，因此需加强对幸存者PTSD的识别和管理。

2 影响因素

2.1 疾病及治疗因素CA是重大创伤事件，反复濒死体验、过度关注躯体症状、恐惧等使幸存者 PTSD发生率明显高于一般人群[1-2, 4]。不仅如此，CA导致的大脑缺血、缺氧将严重影响神经功能[16]。调查显示，多达50%的CA幸存者有轻度至中度的认知功能障碍[3, 17]，常表现为记忆力下降、注意力缺陷、执行障碍[18]。Sawyer等[16]发现认知功能障碍导致幸存者生活质量降低，社会功能差，且易患抑郁、PTSD等多种精神障碍。不仅疾病本身易导致幸存者发生PTSD，部分治疗措施也是患PTSD的危险因素。CA幸存者复苏后常采取机械通气、镇静以及低体温治疗等高级生命支持[14]，但这些治疗可能导致幸存者出现意识、认知、情绪障碍[19-20]，从而增加患PTSD的风险。机械通气患者常产生绝望、恐惧情绪，极易出现思维紊乱、精神障碍[19]。低体温治疗虽然作为脑复苏的重要措施，也使接受治疗的幸存者更易发生谵妄[19-21]。CA患者谵妄发生率为33%[22]，且与PTSD存在密切联系[21]。此外，Presciutti等[23]还发现CA后采用的冠状动脉支架植入、冠状动脉搭桥、电除颤、起搏器植入等治疗以及心脏相关的躯体症状也可能引起PTSD。

2.2 性别和年龄因素Viktorisson 等[24]对CA事件3个月后神经系统预后良好的院外心搏骤停 (out of hospital cardiac arrest, OHCA)幸存者的调查显示，女性幸存者更易患焦虑、PTSD，且健康状况更差。同时通过logistic回归分析还发现，年龄越小越易发生PTSD。在调查出院后12个月的OHCA幸存者中，也发现女性的后期恢复和生活质量更差[25]。美国的两项研究报告称，女性OHCA患者接受的复苏后干预比男性少，如冠状动脉造影、经皮冠状动脉介入和目标温度管理的比例更低，从而使得女性幸存者的神经功能恢复情况更差[26-27]，也有可能与在12个月后女性幸存者少于男性，使得调查结果存在差异有关[24]。总之，女性、年龄越小的幸存者更可能拥有较差精神水平、生活质量，也更易发生PTSD。

2.3 ICU环境压力因素ICU入住期间，持续照明、仪器噪音、隐私暴露、机械通气以及频繁的医疗操作等压力源使患者感到中度压力，引发患者警觉性增高，产生紧张、焦虑和恐惧等情绪[27]，促使PTSD水平升高[19, 28]。国内ICU多为封闭管理模式,由医护人员提供24 h密切监护，对家属采取限制探视，而陌生的环境、与家人分离以及担忧疾病预后对患者心理造成不同程度的压力，持续存在的压力使患者长期处于心理、生理的应激状态, 最终将导致各种不良反应和病变[29]。与此同时，ICU环境还会造成患者睡眠障碍[30]，睡眠问题使患者压力感增加[19]，又进一步促进PTSD水平升高。

3 评估工具

目前缺乏针对CA幸存者设计的精神评估工具[31]，专业的PTSD 定式诊断访谈表如DSM-5、CAPS使用者需经过特殊的培训或是心理学医师，且访谈时间较长，临床上并不经常使用。因此临床实践中，常采用 IES-R、PCL-C等自评量表对PTSD进行筛查[21]。事件影响量表(Event Scale Revised，IES-R)由Weiss 和 Marmar基于 Horowitz 设计的 IES上修订形成IES-R[32]。IES-R是评估创伤后心理应激相关反应的工具。共22 个条目，从闯入、回避和高警觉维度进行评估，以 35 分为分界值，总分≥35 分，为 PTSD 症状阳性；总分<35 分为 PTSD 症状阴性。Bienvenu 等[33]对 IES-R进行效验，认为 IES-R 是可用于检测严重疾病患者的 PTSD 症状的工具。创伤后应激检查平民版(PTSD Checklist-Civilian Version，PCL-C)由 17 项自评 PTSD 症状的条目构成，采用 5 级评分，总分为 17-85 分， PCL-C 的分界值是 45-50 分，能较好区分 PTSD 患者与非 PTSD 患者[34]。

4 干预措施

4.1 多学科随访团队幸存者出院后通常就诊于普通心脏科门诊，缺乏相应的精神健康评估，也未获得相关的精神康复资源[31]。随着对CA幸存者后期康复关注度的提升，提倡对CA幸存者采取康复计划[35]，并对幸存者的精神障碍(如PTSD、焦虑、抑郁)进行筛选评估[16]。英国埃塞克斯心胸中心首个提供多学科的复苏后照护(care after resuscitation，CARE)服务，为CA幸存者及其照顾者提供系统的心理、认知和专业的医疗支持[31]。出院前由ICU高级护士和心脏专家进行全面的身体及心理评估。出院后48h， ICU高级护士进行电话随访，帮助患者及家属完成从医院病房到家庭环境的转换。同时，开通24 h咨询热线，为幸存者解答疑惑。出院后第8周，由ICU高级护士，心脏专家和精神病学家组成的专科门诊进行首次随访，对幸存者进行生理、心理和生活质量评估[31]。早期识别和治疗心理问题对CA幸存者的预后有显著益处[11]，利于改善幸存者生活质量、情绪问题、精神障碍[31]。多学科团队合作模式使幸存者获得延续性的康复资源，能早期识别患有PTSD的幸存者，并及时采取专业的干预措施，为幸存者提供有效精神康复资源。

4.2 ICU日记填补记忆空缺WHO指南中推荐使用聚焦于创伤的认知行为疗法(cognitive behavioral therapy, CBT)来预防成人PTSD的发生。ICU日记是基于情绪处理理论,通过修改恐惧结构中的病理性元素改变障碍症状的认知行为疗法[36], 通过文字或图片形式记录患者在ICU 期间的环境、治疗及感受[37]，减少妄想记忆、错误记忆的产生以及ICU相关记忆对患者的威胁感[38]。由于疾病、治疗、环境等因素导致CA幸存者不仅存在记忆缺失，还易诱发妄想记忆、不良记忆[3, 16, 22, 35]，而ICU日记可帮助幸存者回顾ICU住院经历,填补记忆空缺[39],提高对疾病发生事实的接受性,从而减少PTSD、焦虑、抑郁的产生[40]。同时,阅读日记使CA幸存者感受到来自亲人朋友及医务人员的关怀,增强其战胜疾病的信心,建立患者良好的社会支持系统[41]。

4.3 选择合适的心脏康复计划多数情况下，CA是心源性原因，因此幸存者也需要心脏康复。但心脏康复多应用于心肌梗死、心力衰竭等患者，CA幸存者尚未纳入其中。直至2018年，CA幸存者才被列入丹麦心脏康复目标群体[42]。心脏康复通过综合干预的方式使心脏疾病患者达到身心最佳状态[43]，通常包括:运动训练、健康教育、心理社会管理和疾病预防[42]。幸存者不仅能够耐受心脏康复的计划，还能获得良好的身体状况恢复[44-45]。Joshi等[46]认为增加新内容如认知、精神健康筛查到原有心脏康复计划中，使心脏康复更适用于CA幸存者。CA幸存者经历重大的生活事件，出现恐惧、焦虑等负面情绪，存在认知障碍、无法回归社会等困扰，焦虑、抑郁、PTSD的存在不仅对生活质量产生负面影响[47]，还增加再发心血管疾病和死亡率的风险[1]。因此CA幸存者可能需要一个更全面的心脏康复计划，不仅关注幸存者的身体运动的恢复，也重视认知和精神障碍的筛查，为患者制定个性化的康复方案。