轻中度睑板腺功能障碍患者的视觉质量分析

王 娟，王春红，丁 颖

0 引 言

睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction，MGD)是一类以终末腺管阻塞、腺体分泌物质和(或)量异常为特征的慢性、弥漫性睑板腺异常的眼部慢性炎症[1]。可引起脂质缺乏，泪膜稳定性下降，泪液蒸发增加以及眼表炎性反应[2-3]。当患者出现这些临床症状时，通过补充人工泪液以及睑板腺相关治疗效果往往效果不佳。因此对于早期MGD的诊断和治疗尤为重要。MGD早期患者症状不典型，传统的泪液分泌检查和泪膜破裂检查没有明显改变[4]。双通道视觉质量分析仪(double-pass optical quality analysis system， OQASⅡ)可以综合客观地反映波前像差、衍射与散射的影响，被广泛应用于健康人群视觉质量评估，干眼患者视觉质量评估，晶状体手术、角膜屈光手术前后的视觉质量客观评价[5-6]。因此，本研究应用OQASⅡ评价轻中度MGD患者的视觉质量参数，为临床MGD治疗时机的选择提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2018年4月至2019年1月于本院眼科门诊就诊确诊为轻度MGD(30例，30眼)、中度MGD(30例，30眼)患者纳入本研究。其中男26例，女24例，平均年龄(28．56±8.40) 岁。具有以下眼表自觉症状(眼红、眼部烧灼感、异物感、干涩感、刺激感、痒、视疲劳、视力波动和流泪等)，结合以下任何一种体征既诊断为MGD：①睑板腺体缺如；②睑缘及睑板腺开口异常；③睑板腺分泌物数量和质量改变。所有对象进行睑脂排出评分，睑板腺分泌物性状评分以及睑板腺腺体缺失评分，每项评分最高值为3分，总分9分，其中1～3分者纳入轻度MGD组，4～6分者纳入中度MGD组。排除既往有眼部手术或眼部外伤史者；长期佩戴隐形眼镜、高度近视或散光度>0.5 D者；近1个月内存在眼部感染、花粉症或长期使用眼药水者；自身免疫性疾病、糖尿病、斜弱视或屈光介质有疾病者。同时随机选择30例无任何眼表疾病的健康人的30眼作为对照组。本研究经医院伦理委员会批准(批准号：2017NZYW-003-01)，患者均签署知情同意书。

1.2 方法所有受试对象填写眼表疾病指数(ocular surface disease index, OSDI) 问卷，然后行电脑验光、裂隙灯检查、泪膜破裂时间(break up time，BUT)、泪液分泌试验(Schirmer I test, SIT)、睑板腺相关检查，OQASⅡ检测视觉质量相关参数。

1.2.1 睑板腺功能检查①睑脂排出评分标准。0分：所有腺体均无分泌物；1分：1～2 条腺体有分泌物挤出；2分：3～4 条腺体有分泌物挤出；3分：所有腺体均有分泌物挤出。②睑板腺分泌物性状评分标准。0分：挤压脂质色正常、清亮透明；1分：挤压脂质色污浊；2分：睑脂污浊伴碎屑或颗粒；3分：睑脂粘稠呈牙膏状。③睑板腺腺体缺失评分标准。1分：睑板腺腺体缺失<1/3；2分：睑板腺腺体缺失1/3～2/3者；3分：睑板腺腺体缺失>2/3。

1.2.2 泪液相关检查①SIT：将泪液检查滤纸一端折弯5 mm，令被检眼向上看，使滤纸的折返端纳入下睑外1 /3 结膜囊内，余部垂于睑外，轻闭双眼，5 min 后测量滤纸被泪水渗湿的长度。②BUT:荧光素染色后在裂隙灯显微镜下嘱患者闭眼，从睁眼开始计时到出现第一个破裂斑为止计算泪膜的破裂时间，连续3次测试取均值。

1.2.3 OQAS-II (西班牙Visiometrics公司)在受检者屈光不正全矫的情况下，要求受检者注视视标，调整眼位使被测眼处于屏幕中央位置并清晰聚焦，瞳孔直径设定为4 mm，视网膜中央凹上汇聚成像后，仪器便采集若干视网膜点扩散函数图像并进行处理。分析并计算MTF截止空间频率(modulation transfer function cutoff frequency，MTF cutoff)、调制传递函数截止频率(modulation transfer function MTF cutoff frequency, MTF cut off)、斯特列尔比值(strehl ratio，SR)、客观散射指数(objective scattering index，OSI)。随后检测动态泪膜状态下视觉质量参数，嘱患者眨眼2次，之后检测过程中禁止眨眼，每隔0.5秒记录一次双通道图像，持续20 s，计算OSI均值及OSI标准差(OSI standard deviation, SD-OSI)。

2 结 果

2.1 各组受试对象OSID、BUT、SIT值比较轻度MGD组的OSID较对照组显著升高(P<0.05)，BUT、SIT检查结果与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。中度MGD组的OSDI显著高于对照组，BUT、SIT均显著低于对照组(P<0.01)。中度MGD组的OSDI较中度MGD组显著增高(P<0.05)，SIT、BUT差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组受试对象OSID、BUT、SIT值比较

2.2 各组受试对象自然状态下视觉参数比较轻度MGD组SR、MTF cut off、OSI与对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。中度MGD组SR、MTF cut off 显著低于对照组(P<0.01)，OSI显著高于对照组和轻度MGD组(P<0.01)，而SR、MTF cut off组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组受试对象SR、MTF cut off、OSI值比较

2.3 各组受试对象泪膜动态状态下的视觉参数比较轻度MGD组OSI均值、SD-OSI显著高于对照组(P<0.01)；中度MGD组OSI均值、SD-OSI显著高于轻度MGD组和对照组(P<0.01)。见表3。

表3 各组受试对象OSI均值、SD-OSI比较

3 讨 论

睑板腺位于睑板内，是一种大型皮脂腺，可以将脂质和蛋白质分泌至睑缘，通过瞬目运动分布于眼球表面，维持泪膜稳定性，防止泪液蒸发。当睑板腺终末导管阻塞，可使腺体细胞萎缩，腺体囊泡扩张、分泌降低。睑板腺分泌的脂质向泪膜排出减少，致使泪液蒸发过快和泪液分泌不足，影响眼表微环境[7]。与此同时，睑板腺脂质的成分也会发生改变，包括游离脂肪酸增加，内源性蜡酯及胆固醇的合成增多、支链脂肪酸水平提高、三酰甘油和胆固醇水平降低、磷脂水平下降等[8-9]。其中小剂量的游离脂肪酸是泪膜表面活性必不可少的成分，而过量的游离脂肪酸通过皂化作用形成具有上皮毒性和刺激性的泡沫状产物，引起泪膜稳定性下降，导致泪膜崩解和眼部不适症状[10-11]。

本研究结果显示，轻度MGD患者在动态泪膜状态下OSI均值显著高于对照组，而在自然状态下的SR、MTF cut off、OSI无明显改变。说明轻度MGD患者在持续睁眼时眼内散射值增加，视觉质量降低，易导致眼睑痉挛及视疲劳。然而OSI均值仍小于1.0，在正常范围之内，说明对视觉质量影响较小。随着病情进展，中度MGD患者自然状态下SR、MTF cut off 逐渐降低，OSI逐渐升高。从而提示在MGD的发生过程中，动态泪膜状态下的视觉质量改变早于自然状态下的视觉质量，可能与患者的代偿功能有关。轻度MGD患者在自然状态下可能通过代偿作用提高自身的视觉质量。患者通过频繁眨眼维持泪膜的稳定性，这与轻度MGD组的BUT和SIT与对照组相比无统计学差异相符。Arita等[12]研究认为MGD早期似乎主要影响泪膜的结构，而不是直接影响泪液的生成。MGD患者的泪膜脂质层降低，导致泪膜稳定性下降，泪膜蒸发增加。而不稳定的泪膜使TBUT缩短、眼表刺激症状和反射性泪液分泌增加。既往研究发现MGD与睑脂评分呈正相关也表明泪膜的厚度与MGD有一定关系，即高评分的MGD引起泪膜脂质层变薄进而泪膜稳定性下降，泪膜生态环境受损[13-14]。

既往轻中度MGD患者由于主观症状不典型，传统的泪液相关检查无明显阳性体征，睑板腺检查受检查者主观影响较大，往往被临床医师所忽略。通过更为客观精确的视觉质量分析仪器[15]，本研究发现其实在MGD发生的早期阶段，患者的持续状态视觉质量已经发生了改变。因此对于MGD患者不仅要观察传统泪液相关检查以及睑板腺相关检查，还要重视患者视觉质量的观察，将有助于我们更好地判断和进行临床诊疗。目前临床对于MGD患者的治疗往往开始于患者出现干眼症状或者睑板腺堵塞严重时，此时的治疗往往效果不佳。既往MGD早期患者视觉质量改变早于泪液及睑板腺相关检查，那么是否可以将MGD患者的治疗提前到出现视觉质量下降时？这需要更大样本数据的研究的支持。

本研究通过使用 OQAS-Ⅱ对轻中度MGD进行一系列视觉质量的检查和评估，发现 MGD患者先发生动态泪膜下的视觉质量下降，随后自然状态下的视觉质量下降。这些视觉质量参数的下降早于传统泪液相关检查与睑板腺相关检查。对于轻中度MGD患者要重视其视觉质量的变化。