中性粒细胞与淋巴细胞计数比值、C反应蛋白和降钙素原在重症肺部感染患者中的早期诊断及预后评估价值

王 刚，吴剑锋

0 引 言

重症肺部感染是临床常见的呼吸系统危重疾病之一，多因各种耐药细菌、耐药真菌交叉感染导致，人体被感染后会出现气管炎性变窄、肺不张等病理症状，多发于免疫力低下的中老年人。随着我国人口老龄化的进展，空气质量等环境条件日趋恶化，重症肺部感染发病率逐年增高，其病情变化速度极快，正成为中老年人主要的死亡原因之一。早确诊早治疗对提高重症肺部感染的治疗效果、改善患者预后具有重要的临床意义，因此早期鉴别诊断重度肺部感染与一般肺部感染可有效提高患者的生存率。中性粒细胞与淋巴细胞计数比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)在细菌感染时常常较高，对于感染性疾病具有一定的早期诊断价值[1]。C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是一种急性时相反应蛋白，在肝中合成，是目前临床主要参考的炎性指标之一。CRP在正常生理条件下含量较低，在肺部感染时增高，对肺部感染的诊断具有一定的临床应用价值[2-3]，但其含量易受其他影响因素影响，例如自身免疫性疾病、手术创伤及肿瘤等。降钙素原(procalcitonin，PCT)是一种由甲状腺滤泡旁细胞分泌的糖蛋白，在体内含量较低、很难检出，但当机体感染细菌、真菌及寄生虫等时，其血清浓度会迅速升高。研究表明血清 PCT的水平对评价细菌感染的严重程度及预后具有重要的临床应用价值[4-7]，但关于PCT对重症肺部感染的早期诊断价值研究较少。本研究选取本院46例重症肺部感染患者以及46例普通肺部感染患者进行比较，探讨NLR、CRP及PCT水平对重症肺部感染患者的诊断价值，以及其水平变化在预后判断中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年1月至2020年10月本院收治的重症肺部感染患者46例，其中男26例、女20例，年龄50～75岁，平均年龄 (61.54±7.18) 岁。纳入标准:1.符合肺炎诊断标准;2.符合美国感染病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)关于重症肺炎的诊断标准：(1)主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。(2)次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数(PaO2/FiO2)≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症(BUN≥20 mg/dL)；⑥血细胞减少(WBC<4.0×109/L)；⑦血小板减少(血小板<10.0×109/L)；⑧低体温(T<36 ℃)；⑨低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。3.胸部影像学显示患者有大面积肺部感染病灶存在。4.患者或家属知情同意。排除标准: ①白细胞数低于1×109/L，中性粒细胞数低于0.5×109/L；②既往进行激素类治疗时间超过1个月；③有器官移植、血液病等严重免疫疾病患者。选择同期普通肺部感染患者46例作为对照组，其中男24例、女22例，年龄50～73岁，平均年龄 (59.36±8.42) 岁。2组间一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。在患者治疗前及治疗后7 d抽取其静脉血5 mL。

1.2 仪器与试剂血常规检测采用日本Sysmex XE-2100全自动血液分析仪及配套试剂；PCT 检测采用广州万孚免疫荧光干式定量检测仪FS-101及配套试剂，CRP检测采用日本贝克曼AU5800 全自动生化分析仪及配套试剂。

1.3 观察指标对比分析2组患者入院时NLR、CRP和PCT水平的差异，通过受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析各项指标诊断重症肺部感染患者的敏感性与特异性；对比分析重症肺部感染患者治疗后7d NLR、CRP 和PCT水平的差异，随访30 d，统计重症肺部感染患者预后情况，分析各项指标作为重症肺部感染患者预后指标的临床应用价值。

2 结 果

2.1 重症肺部感染患者与普通肺部感染患者NLR、CRP及PCT水平比较重症组NLR、CRP及PCT水平高于对照组，且2组间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 重症组和对照组肺部感染患者治疗前NLR、CRP 和PCT水平比较

2.2 NLR、CRP和PCT及三者联合对重症肺部感染患者的诊断价值通过构建ROC曲线评估NLR、CRP和PCT各项检测指标及联合对重症肺部感染患者潜在的鉴别诊断价值的结果显示，重症组与对照组比较，NLR的AUC为0.777，95%CI为0.678～0.857，Cut-off 值为4.5，诊断灵敏度为78.26%，特异性为71.74%，约登指数为0.500(P<0.05)；CRP的AUC为0.855，95%CI为0.767～0.920，Cut-off 值为52.15 μg/mL，诊断灵敏度为93.48%，特异性为69.57%，约登指数为0.6304(P<0.05)；PCT的AUC为0.928，95%CI为0.855～0.972，Cut-off 值为3.32 ng/mL，诊断灵敏度为95.65%，特异性为76.09%，约登指数为0.717(P<0.05)；三者联合应用对于重症肺部感染患者诊断的AUC为0.951，95%CI为0.898～0.992，灵敏度为98.13%，特异性为90.05%，约登指数为0.8818，提示NLR、CRP和PCT对于重症肺部感染的临床诊断均具有一定的应用价值，且三者联合诊断效率高于单独诊断(P<0.05)。见图1。

图1 NLR、CRP 和PCT单独及三者联合诊断重症肺部感染的ROC曲线分析

2.3 NLR、CRP和PCT对重症肺部感染患者的预后评估价值根据随访结果，30d内4例重症肺部感染患者死亡，24例患者症状部分缓解，18例患者症状完全缓解、预后良好；分析以上患者治疗7d后NLR、CRP及PCT的水平，结果显示死亡者NLR、CRP及PCT的水平均显著高于部分缓解者和完全缓解者(P<0.05)，而部分缓解者NLR、CRP及PCT的水平均显著高于完全缓解者(P<0.05)，见表2。

表2 不同预后重症肺部感染患者治疗7 d后NLR、CRP 和PCT水平比较

3 讨 论

重症肺部感染是感染性危重病之一，由于患者多为免疫力低下的中老年人，生存预后较差，死亡率较高[8]。因此，早期诊断重症肺部感染患者，以让其尽早接受有效的治疗，对提高生存效益具有重要的意义。

白细胞介素(IL)-6被报道在肺部感染的诊断中具有一定的价值，然而其在自身免疫、外伤等情况下也会非特异性升高，不是感染的特异性指标。作为186个氨基酸的小分子多肽，表达升高迅速，下降也非常快，所以临床结果判读需慎重[9]。PCT是由甲状腺滤泡旁细胞分泌的一种糖蛋白，目前的研究表明，PCT对鉴别细菌性感染和非细菌性感染具有重要的价值，能够指导临床医师对抗生素的选择与使用[10-11]。CRP是一种位于血浆的急性时相反应蛋白，当机体发生急性感染、组织损伤、缺血等情况时会快速升高，当疾病治愈时会随之降低。近年来的研究发现，CRP是一种在呼吸系统感染疾病的诊断和预后判断中具有重要作用的炎症因子，常将其作为鉴别早期细菌感染和病毒感染的重要指标，在临床上广泛应用。洪骏等[12]曾发现炎症指标PCT、CRP等联合对于细菌性肺炎诊断的诊断具有指示价值。但由于CRP在各种感染及免疫性疾病中均会不同程度升高，因此虽其诊断敏感性较高，但特异性较差[13-14]。NLR对于创伤患者的预后、炎症反应评估等具有重要意义[15-16]，此外，已有研究表明NLR检测对于呼吸道感染的病原学诊断具有重要的临床应用价值[17]。

本研究发现重症组NLR、CRP及PCT水平显著高于普通肺部感染患者，ROC曲线结果分析显示，NLR、CRP和PCT对于重症肺部感染的临床鉴别诊断均具有一定的参考价值，其中CRP和PCT的诊断敏感性较高，PCT的诊断特异性较高，而三者的联合使用显著提高诊断价值，可为临床医师对病情的早期诊断提供重要的依据。对重症肺部感染患者为期30 d的随访结果显示，死亡者NLR、CRP及PCT的水平均显著高于部分缓解者和完全缓解者；而部分缓解者NLR、CRP及PCT的水平均亦显著高于完全缓解者，结果提示NLR、CRP及PCT水平的变化对重症肺部感染患者的预后评估具有重要的临床参考价值。

综上所述，应用NLR、CRP及PCT指标对重症肺部感染的鉴别诊断和预后评估均具有一定的临床参考价值，且三者联合检测预测价值更高。其中PCT的诊断敏感性和特异性最高，是患者早期病情诊断的重要炎性因子；监测NLR、CRP及PCT指标变化有利于疾病的预后判断，能够指导临床用药，对重症肺部感染患者的预后转归具有重要的意义，临床医师应密切关注上述指标异常升高者，积极采取预防或治疗措施。