自体富血小板血浆联合负压封闭引流技术治疗压疮的临床疗效分析

孙丰华，杨 阳，张茂红，胡云健，孙 诚，黄玉萍，陈建民，刘国印

0 引 言

压疮又称压力性溃疡，是长期卧床和危重患者常见的并发症。如果压疮创面正常愈合的过程被阻断，不能在预期时间按生物学规律完全愈合，创面迁延难愈，可发展为慢性难愈性创面[1-2]。慢性难愈性创面发病机制复杂，病程周期长，需多学科综合治疗，是创面修复外科长期难以解决的治疗难题[3-5]。此外，长期卧床的老年患者常合并高血压、营养不良、糖尿病等其他代谢性疾病，组织修复能力减弱，增大了软组织修复与创面愈合的难度，而压疮创面的愈合对于原发疾病治愈、生存质量改进及重拾健康信心等方面却有着异常重要的促进作用[6-7]。因此，关于如何促进压疮创面愈合及软组织修复近年来已成为创伤修复领域的研究方向和热点[8-10]。近年来，负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)联合联合生物制剂自体富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)的新型治疗方法已成为慢性难愈性创面研究的热点[10-14]，该方法以经典的外科治疗方法联合有效成分的个性化治疗方案，具有诸多优势，但目前国内外关于PRP凝胶联合VSD技术修复压疮创面的研究却鲜有报道。为探讨联合修复的最终效果，寻求更优治疗方案，本研究将自体PRP与VSD技术联合应用，并与单纯VSD修复进行对比研究分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018 年1月至2020年12月我院烧伤整形科收治的38例压疮患者的临床资料，压疮均为外院带入。纳入标准：①符合《国际性压疮防治指南》Ⅲ、Ⅳ期压疮的临床诊断；②压疮病程持续8周以上，受各种因素影响，经常规伤口处理，无明显效果，无法在预期时间内完全愈合的压疮创面，且不愿行植皮或皮瓣手术的患者；③首次清创后压疮创面容积为“10～100 cm3”；④PRP治疗前1周的血小板为 100×109/L～300×109/L；⑤无影响压疮创面愈合的合并症，合并糖尿病者其血糖控制良好；⑥治疗过程中没有使用免疫抑制剂和激素。排除标准：①创面感染细菌培养为厌氧菌的深部感染；②严重营养不良或难以纠正的营养不良状况；③伴有血液系统、恶性肿瘤、免疫系统缺陷、凝血功能障碍、出血性疾病、结缔组织疾病、心衰和血容量不足的患者；④沟通障碍或存在认知、精神、心理障碍，无法配合治疗和随访的患者；⑤服用影响血小板功能的药物；⑥资料随访收集不全的患者。根据治疗方式的不同，分为PRP+VSD组(18例，25处压疮创面)和VSD组(20例，26处压疮创面)。2组患者入院时一般资料(年龄，性别，压疮数，术前合并症，压疮病程，入院时创面面积、体积、创面炎症反应症状评分、PUSH评分和创面细菌培养阳性率)及首次彻底清创后创面容积比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 入组压疮患者的一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 全身治疗根据患者病情及入院后检查结果，纠正低蛋白血症和水电解质平衡紊乱、抗感染及营养支持等治疗，使用气垫床、定时翻身并加强护理。定期复查各项指标，确保治疗期间患者蛋白、水电解质正常，营养摄入充分，且创面无特殊细菌感染。

1.2.2 局部治疗所有患者的手术操作和后续治疗均由同一组医师团队完成，所有患者入院后均行创面细菌培养，并予以局部彻底清创。PRP+VSD组：创面彻底清创后创面消毒，并予以0.9%等渗盐水反复冲洗后，采用合适大小的泡沫敷料贴于患处，半透明膜密封，连接吸盘和吸引管行持续负压封闭吸引，压力75～120 mmHg，等渗盐水+双氧水每日定期冲洗，每周更换1次泡沫敷料，反复1～3次，创面肉芽新鲜且细菌培养阴性后，停止负压治疗。抽取患者新鲜全血50 mL，使用PRP制备专用离心机(威高集团，离心半径15.8 cm)以2400×g离心10 min，溶液分为3层，上层是贫血小板血浆，中间层是血小板浓缩物，下层为红细胞。收集上层、中间层以及部分紧邻中间层的下层液体，再以同样的方式离心，溶液仍可分为3层，此时中间层即为PRP，大约可收集8～10 mL的PRP，将PRP溶液于创面下组织内多点注射，剩余PRP与凝血酶、氯化钙按9:1的比例混合激活并制备成凝胶外敷于创面，康乐保泡沫敷料贴外敷固定，3天后更换敷料并行常规换药处置。VSD组：清创方法同PRP+VSD组，行局部创面彻底清创、持续负压封闭吸引，停止负压治疗、彻底清创后行常规换药处置。

1.3 评估内容为确保评分结果的一致性，所有评估项目均由独立于治疗团队的同一组非手术成员进行评估。

1.3.1 压疮面积以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，纵轴的最长值为伤口的长度，横轴的最长值为宽度，压疮面积=长×宽(单位：cm2)

1.3.2 压疮容积用50 mL 注射器向压疮创面内缓慢注射等渗盐水直至液面与创缘相平，患者调整体位以获得最大容积为准。以注入的等渗盐水量作为创面容积值，按1 mL等渗盐水=1 cm3容积的标准换算。

1.3.3 细菌培养阳性发生率搜集2组患者所有创面在入院时，彻底清创+VSD治疗后，治疗后7 d、14 d和21 d时的创面分泌物行细菌培养，评估感染控制的效果。

1.3.4 创面炎症反应症状评分所有创面在入院时，彻底清创+VSD治疗后，治疗后7 d、14 d和21 d时，根据创面炎症反应症状评分量表评估创面炎症反应的严重程度，主要从疼痛程度、红紫范围、皮缘2 cm内肿胀程度、皮温、肉芽组织、渗液性状6个方面进行综合评分，总分0～18分。

1.3.5 压疮愈合计量表(PUSH)评分所有创面在入院时，彻底清创治疗后7 d、14 d和21 d时，分别观察和测量压疮创面面积、创面渗液量和创面组织类型，根据PUSH评分评估压疮创面愈合情况，将创面组织类型、创面渗液量和创面面积3个方面的评分相加即为PUSH评分，总分0～17分。

1.3.6 临床疗效判断标准彻底清创治疗后3个月根据临床疗效评估治疗有效率[15]，治疗有效率=(治愈+显效)÷ 总例数×100%。①治愈：伤口完全愈合，结痂和脱落，疮面局部组织疼痛感消失；②显效：创面缩小80%以上，肉芽组织生长良好，无脓性分泌物，疮面局部组织疼痛感明显减轻；③好转：创面缩小50%～80%，有新鲜肉芽组织生长，但仍存在少量的渗液和非脓性分泌物，疮面局部组织疼痛感略减轻；④无效：治疗后创面较前没有明显改善或继续恶化，创面缩小不明显甚至增大，创面肉芽生长不明显或有感染坏死组织，渗出液明显，有脓性分泌物，疮面局部组织疼痛感加剧。

1.3.7 创面完全愈合后瘢痕情况分别于完全愈合后第1个月和第2个月进行瘢痕评价，采用温哥华瘢痕量表(VSS)评价2组患者瘢痕增生情况，该评分标准分为0～15分共16个等级，从瘢痕的厚度、色泽、柔软度、血管分布4个方面评价瘢痕情况，评分越高表示瘢痕增生越严重。

2 结 果

2.1 创面分泌物细菌培养阳性率比较分析2组患者入院时创面细菌培养阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。由于停止负压封闭引流行PRP和换药治疗的指征是创面肉芽组织生长良好且细菌培养阴性，因此PRP治疗前(VSD彻底清创治疗后)细菌培养均为阴性。治疗7 d、14 d和21 d后，PRP+VSD组创面分泌物细菌培养阳性数分别为3处、1处和1处，明显少于VSD组的10处、8处和6处 (P<0.05)。同一创面治疗前后均为相同细菌，主要为金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、大肠杆菌、粪肠球菌等，无新的细菌出现。见表2。

2.2 创面炎症反应症状比较分析PRP+VSD组和VSD组彻底清创后创面炎症反应症状评分明显低于入院时(P<0.05)。2组患者入院时和PRP治疗前(VSD治疗后)炎症反应症状评分组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后7 d、14 d和21 d，2组患者创面炎症反应症状均获得不同程度的改善，与入院时和治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后7 d、14 d和21 d，PRP+VSD组的创面炎症反应症状评分明显低于VSD组(P<0.05)。见表2。

表2 入组压疮患者治疗前后各时间点创面分泌物细菌培养阳性率[n(%)]和创面炎症反应症状评分分)

2.3 创面PUSH评分比较分析PRP+VSD组和VSD组彻底清创后PUSH评分与入院时比较，差异均有明显统计学意义(P<0.05)；PRP+VSD组治疗后7 d、14 d和21 d时，PUSH评分均明显优于彻底清创后(P<0.05)，而VSD组仅在治疗后21 d时优于彻底清创后(P<0.05)。2组患者入院时、彻底清创后和治疗后7 d的PUSH评分组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，而治疗后14 d和21 d时，2组间的PUSH评分差异有明显统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 入组患者治疗前后各时间点PUSH评分情况分)

2.4 创面临床疗效比较分析PRP+VSD组25处压疮创面中，治愈13处，显效11处，好转1处，治疗有效率为96.0%(24/25)；VSD组26处压疮创面中，治愈7处，显效13处，好转6处，治疗有效率为76.9%(20/26)。2组治疗有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 创面完全愈合后瘢痕比较分析对完全愈合后的创面进行随访发现，完全愈合1个月时，PRP+VSD组的VSS评分优于VSD组(P<0.05)。完全愈合2个月时，PRP+VSD组的创面与VSD组相比，色素沉着较浅、肉眼所见血管分布较少、厚度较低，柔软度也更好，VSS评分组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 入组压疮患者创面完全愈合各时间点VSS评分情况分)

3 讨 论

3.1 压疮诊治的临床特点慢性难愈性创面又称溃疡，一般是指由于各种内外界因素引起的经过常规治疗干预，不能经过正常、及时、有序的修复或通过修复仍然不能按生物学规律达到功能及解剖完整的创面，致使创面经久难愈。随着高能量损伤及糖尿病、高龄等造成的创面不断增多，其发病率越来越高[12-14, 16]。按照发生诱因可分为外伤性损伤、压力性损伤、放射性溃疡、神经源性及血管性溃疡及糖尿病足创面等原因[17-18]。压疮是压力性损伤的疾病代表，大部分患者来院就诊时就已处于Ⅲ～Ⅳ期。此类创面病因复杂，组织坏死严重，病程长，自身修复缓慢，创面内多有耐药菌，容易反复感染，且极易反复；压疮创面经久不愈，将会形成纤维板及生物膜，致使生长因子的表达明显减少，创面愈合过程进一步延缓或停滞不前，如此形成恶性循环，严重时可引起癌变，是创面修复外科长期难以解决的治疗难题[19-21]。

压疮的治疗方法主要是纠正病因的同时辅以外科治疗，除全身营养支持、预防血糖等代谢指标及感染控制等常规全身治疗手段外，治疗的关键在于彻底清创、消炎、控制感染和湿性愈合[22-23]。传统换药处理效果差，常常需要采用皮瓣或皮片移植方式修复治疗，且存在修复效果差，治疗时间长，对供区造成不可恢复损伤的不足；此外，在创面条件未明显改善的条件下手术，常会造成创面组织与皮瓣或皮片无法紧密贴合，导致手术失败[24]。

尽管目前针对压疮等慢性难愈性创面的治疗已取得一定效果，但国内外有关慢性难愈性创面发病机制的复杂性和治疗的多向性问题仍未解决，其理论和治疗一直处于发展中阶段，迄今尚未统一。慢性难愈性创面患者的临床表现还存在异同性，无论是病情进展程度抑或治疗和预后效果均有所不同。因此，寻找针对慢性难愈性创面病因、临床特点和发病机制的干预措施和合适的修复方案是确保压疮创面愈合的关键，具有重要的临床意义。

3.2 慢性难愈性压疮创面的修复治疗创面愈合过程涉及生物制剂(生长因子影响的细胞和信号传导途径)、基质(细胞内外基质蛋白)和生物物理力(电场和机械转导)三个方面的相互作用[25-26]。VSD是外在机械力的代表，通过机械牵拉负压吸引作用减轻组织水肿、改善血管通透性、促进局部血液循坏，进而加快创面愈合速度并提高创面愈合情况。而PRP作为一种生物制剂，可提供生物活性因子、细胞及细胞外基质(ECM)等物质，尤其是生长因子，有抗炎抑菌、重建微循环、减少细胞凋亡、促进细胞增殖分化、修复周围神经等作用，在创面愈合的每个时期都可以促进组织修复[3-5]。相比单一生长因子生物制剂，PRP中的多种生长因子具有促进组织修复的协同作用，能够获得更佳的临床疗效。目前的基础实验和临床研究逐步证实[6-14]，PRP联合VSD在急性新鲜创面、慢性难愈性创面、糖尿病溃疡、软组织缺损、烧伤创面、重大毁损伤等方面得到了广泛应用。PRP联合VSD以外科治疗方法联合生物制剂的治疗方案，具有诸多优势，但目前国内外关于PRP联合VSD技术修复压疮创面的研究却鲜有报道。

本研究将自体PRP凝胶与VSD技术联合应用于压疮创面的修复治疗上，并与单纯VSD修复进行对比分析，结果发现，治疗7 d、14 d和21 d后，PRP+VSD组创面分泌物细菌培养阳性率明显低于VSD组，证实了PRP的抗炎抑菌作用，与既往研究结果一致[11-15]。2组患者VSD彻底清创后感染坏死因素大部分清除，局部红肿热痛、渗出等炎症反应症状均获得不同程度的改善，且PRP+VSD组治疗后7 d、14 d和21 d时的创面炎症反应症状评分明显低于VSD组；PRP+VSD组治疗后7 d、14 d和21 d时，PUSH评分均明显优于彻底清创后，而VSD组仅在治疗后21 d时优于彻底清创后(P<0.05)；同时，PRP+VSD组治疗后14 d和21 d时，PUSH评分均明显优于VSD组，表明外科清创后的压疮创面在PRP的持续作用下处于组织修复状态，肉芽组织生长良好，渗出量减少，创面体积也显著缩小；提示PRP联合VSD能够显著改善压疮创面的炎症反应程度并有效促进创面封闭和愈合，这与以往文献报道结果一致[11-16, 27]。PRP+VSD组治疗有效率为96.0%，明显优于VSD组的76.9%，且完全愈合后2个月时，PRP+VSD组的创面色素沉着更浅、厚度更低，柔软度也更好，充分证明了PRP联合VSD有效促进创面愈合的作用，本研究该结果与相关研究报道结果一致[11]。

压疮创面的治疗应该以个性化治疗方案、缩短疗程、减轻患者痛苦、降低费用为方向进行探索。PRP联合VSD以经典的手术治疗方案联合有效成分的个性化治疗方法，表现出较强的组织修复和再生能力，在压疮的临床疗效上值得肯定。鉴于本研究仍存在一些潜在的局限性，所纳入的临床样本量相对较少，随访时间也较短，缺乏术后长期的临床随访资料，且目前尚无统一的PRP制备方法、质量控制体系和创面使用指南等研究标准和方法，因此后期需要进一步扩大临床样本数量，加强长期随访和大规模、 多中心和前瞻性的随机对照研究，以明确PRP联合VSD在压疮创面修复中的作用，并对其临床安全性和有效性进行综合评估。