云南省公立医院2017-2019年出院病人疾病谱及疾病负担分析

龙 鲸，李 婧，杨 霞，刘 林，罗艳丰

(云南省健康发展研究中心，云南 昆明 650100)

疾病谱是指在整个疾病构成中按疾病患病率(或死亡率)的高低而排列的顺序[1]，是综合反映某个国家或地区医疗卫生机构卫生服务水平的重要指标。疾病谱会随着不同地区的环境、气候及地理条件的变化而变化，因此不同的地区有其特色的疾病谱。通过分析疾病谱，可以合理配置卫生资源，对人力、物力和财力进行合理投放，对各地区的医疗机构进行更专业的结构调整以及优势学科建设[2]。同时可以在一定程度上了解和掌握疾病对各人群的危害程度，从疾病自身规律和特点了解其流行的状况和水平[3]。本研究分析云南省公立医院2017-2019年住院病案首页信息，获得出院病人疾病负担、疾病构成及顺位变化等情况，为云南省合理配置卫生资源、制定疾病防治策略提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于国家卫生统计网络直报系统中云南省公立医院住院病案首页信息，以2017-2019年的出院病人信息为分析对象。

1.2 研究方法

以主要诊断为分类依据，按照《疾病和有关健康问题国际统计分类第十修订版》(ICD-10)[4]疾病分类标准进行分类统计，采用帕累托图分析法对云南省公立医院2017-2019年出院病人疾病谱构成进行分析。

帕累托图分析法又称为ABC 分析图法，其影响因素通常分为三类：A类是主要因素，其影响程度的累计百分数在 0%～80%；B类是一般因素，其影响程度的累计百分数在80%～90%；C类为次要因素，其影响程度的累计百分数在90%～100%[5]。

2 结果

2.1 基本情况

本次研究收集整理云南省公立医院2017-2019年出院病人信息，分别为4,976,321条、5,678,801条和6,085,739条。

2.2 疾病构成及顺位

云南省公立医院2017年出院病人疾病构成前五位的为呼吸系统疾病、循环系统疾病、妊娠/分娩和产褥期、消化系统疾病、损伤和中毒；2018年疾病构成前五位的为呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、妊娠/分娩和产褥期、损伤和中毒；2019年构成前五位的为呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、妊娠/分娩和产褥期、泌尿生殖系统疾病。2017-2019年呼吸、循环系统疾病一直位居疾病谱前两位，消化系统由第四位上升到第三位，妊娠/分娩和产褥期由第三位下降到第四位，泌尿生殖系统疾病由第六位上升到第五位。

2.3 帕累托分析疾病构成的价值

运用帕累托分析对云南省公立医院2019年疾病谱病种分别进行排队得出，出院病人A类因素系统疾病为呼吸、循环、消化、妊娠/分娩和产褥期、泌尿生殖、损伤和中毒、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病、传染病和寄生虫病、其他接收医疗服务和肿瘤，累计占比82.7%，是2019年云南省公立医院收治的主要病种(见图1)，2019年A类因素系统疾病住院费用占全病种总费用的82.3%。B类因素系统疾病为眼和附器、内分泌/营养和代谢、起源于围生期疾病；C类因素系统疾病为神经系统、精神和行为障碍、症状/体征和检验异常、耳和乳突疾病、皮肤和皮下组织疾病、血液/造血器官及免疫疾病、先天性畸形/变形和染色体异常。肿瘤在2017 年时为 B 因素，但在2018年和2019 年为A 因素。

图1 2019 年云南省公立医院出院病人疾病谱构成的帕累托图

2.4 出院病人疾病费用情况

云南省公立医院出院病人住院总费用总体逐年增高，从2017年的298.90亿元上升到2019年的367.64亿元。2019年住院总费用排位前五的系统疾病依次为循环系统疾病(55.93亿元)、呼吸系统疾病(43.58亿元)、消化系统疾病(39.88亿元)、损伤和中毒(38.05亿元)、泌尿生殖系统疾病(26.35亿元)，且近3年均是这5类疾病费用占比较高，见表1。

表1 云南省政府办医院2017-2019年出院病人住院总费用情况

人均医疗费用分析可知，扣除CPI指数影响，2017-2019年的人均医疗费用总体有所下降。2019年人均医疗费用排位前五的疾病依次为先天性畸形/变形和染色体异常(10,672.7元)、肿瘤(10,546.9元)、精神和行为障碍(9165.4元)、损伤和中毒(8337.9元)、其它接收医疗服务(7885.5元)，见表2。

表2 云南省公立医院2017-2019年出院病人人均医疗费用情况

3 讨论

3.1 云南的地区特点导致其主要疾病谱具有地区特点

调查数据显示，2019年云南省出院病人疾病构成前五位依次为呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、妊娠/分娩和产褥期，泌尿生殖系统疾病，郭建新等[6]调查的全国住院患者按系统疾病排序前5位依次是循环系统疾病、呼吸系统疾病、损伤和中毒、消化系统疾病、妊娠/分娩和产褥期，云南省的疾病谱与全国比较略有不同，云南省疾病谱首位为呼吸系统疾病，而全国疾病谱首位是循环系统疾病。其他地区的疾病谱也各有特色，如何学庆等[7]调查的新疆疾病谱前五位依次为呼吸系统、循环系统、损伤和中毒、消化系统、妊娠和分娩；刘爱生等[8]调查的甘肃疾病谱前五位依次为恶性肿瘤、脑血管病和心脏病、消化道疾病、呼吸系统疾病、损伤/中毒和外因的某些其他后果。云南由于地属于青藏高原南延部分，海拔高差悬殊，日温差大，空气相对稀薄，加之云南经济快速发展带来的城市化进程加快，让云南的疾病谱有一定地区特点。

2017-2019年，呼吸系统疾病一直位居疾病系统顺位的首位，主要病种为肺炎和慢性下呼吸道疾病，发生人群主要是幼儿和老年人，其原因一是幼儿呼吸系统发育尚不成熟、抵御外界致病因素能力较弱，易受外界环境影响和入侵有关[9]，老年人随着机体机能和免疫力下降，也容易贻患疾病；二是与全国状况类似，随着经济不断增长，大量同时开工的建筑项目，交通运输、机动车辆快速增加引起的汽车尾气增多，空气中的悬浮物增多，通过呼吸进入到呼吸道，并粘附在呼吸道及肺泡中，从而诱发并加剧了呼吸系统疾病的发生[10]；三是云南常年空气干燥、日间温差较大，气候变化无常，多变的天气易诱发呼吸系统疾病。

2017-2019年，循环系统疾病一直处于疾病系统顺位的第二位，主要病种是脑血管病和高血压。分析原因，主要是随着社会和经济的快速发展，人们的饮食结构发生改变，摄取高蛋白、高脂肪食物增多，导致心脑血管疾病多发[11]；二是云南地方特色的饮食习惯和生活方式，如喜爱食用地方腌制品等高盐食物、酗酒等不良生活方式；三是生活节奏加快，生活习惯发生改变，工作压力增大，缺乏时间锻炼身体，导致发病呈年轻化趋势。

消化系统疾病顺位由2017年的第四位上升到2019年第三位，主要原因一是随着现代生活节奏和方式的改变，人们的饮食方式不断变化，暴饮暴食、饮食无定时或饥饱无常等不良的饮食习惯导致消化道疾病的发病率有所上升；二是云南部分地区的不良生活习惯，如喜食生肉、烹调方式生熟不分等导致。

妊娠/分娩和产褥期疾病顺位由2017年的第三位降至2018年、2019年的第四位。2016年1月1日正式实施“全面二孩”政策[12，13]，导致2017年生育二胎人数爆增，生育率的突然释放让妊娠/分娩和产褥期疾病在2017年位居第三位。但之后的生育率快速回落，人们的生育意愿并没有大幅提高[14]，让妊娠/分娩和产褥期疾病在2018年、2019年降至第四位，与其他省份的研究结果类似[15，16]。

帕累托分析法是利用数理统计方法对事物的质量问题、影响因素等进行排队分析，发现主要因素的一种分析管理技术[17]。由意大利社会经济学家帕累托提出，又称 80/20原则，即“做20%的事可以产出整个工作80%效果的法则”。

帕累托分析显示，云南省2019年出院病人疾病谱前10位疾病为呼吸、循环、消化、妊娠/分娩和产褥期、泌尿生殖、损伤和中毒、肌肉骨骼系统和结缔组织、传染病和寄生虫病、其他接收医疗服务和肿瘤，累计占比82.7%。对重点病种的总费用分析显示，2019年云南省疾病谱前10位系统疾病住院总费用占全病种费用的82.3%，2017-2019年，循环系统疾病的住院总费用均位于首位，且逐年增加；呼吸系统疾病总费用位居第二；消化系统疾病住院总费用由2017年的第四位上升到2019年的第三位；损伤和中毒住院总费用由2017年的第三位下降到2019年的第四位；泌尿生殖系统疾病住院总费用位居第五位。因此，应加强对这些疾病的预防、诊治和护理工作，也应加大对这些系统相关科室医疗资源的投入及学科建设。但帕累托分析的主要因素、次要因素和一般因素不是一成不变的，会随着生活方式、环境及医疗技术等的变化而变化。本研究中肿瘤2017年为 B 因素，但2018年、2019 年为A 因素，提示在接下来的工作中应重视肿瘤在疾病谱中的变化。同时，定期对地区医院病种进行帕累托分析，了解不同时期主要病种和多发病的变化趋势，以便及时为地区的卫生工作提供有利线索和依据。

3.2 需关注重点病种疾病人均费用负担情况

人均费用按可比价格计算，2017-2019年有所下降，说明当前医院控制费用方面有所成效。重点病种人均医疗费用分析发现，2017-2018年，肿瘤的人均医疗费用均排第一位，2019年下降为第二位，但仍较高，且帕累托分析上升为A因素。肿瘤疾病谱中又以恶性肿瘤构成排首位。肿瘤疾病的发生主要与环境污染、食品污染、生活日用品质量问题等有关[18]，而恶性肿瘤是目前严重威胁人类健康的主要疾病之一，治疗负担重，防治难度大。有分析显示云南是癌症高发区之一，如云南省的肺癌发生率是全国发生率的2倍[19]。因此，卫生主管部门应进一步完善该地区重点癌症谱的诊疗规范，在地区推广癌症的机会性筛查，做到重点癌症早诊断、早治疗。

2017-2018年，先天性畸形/变形和染色体异常位的人均医疗费用居第二位，2019年上升为第一位，国内其他研究也表明该类疾病治疗费用较高[20]。近几年来，先天性发育缺陷发生率的上升，一是可能与医学技术水平的不断提高有关；二是社会和家庭更重视孩子的出生质量，主动参加检测的意识大大提高；三是环境污染、现代化电子产品的大量使用，增加了先天畸形的发生率[21]。社会、医疗机构应该多关注妇女和孕妇的健康，加强育龄妇女健康保健知识的宣传，提高孕产妇保健意识，促进其积极参加健康检查。

2017-2019年，云南省精神和行为障碍的人均医疗费用排第三位。2002年，世界卫生组织(WHO)公布，精神障碍在我国疾病总负担中排名首位，占全部疾病总伤残调整生命年(DALYs)的17.5%，预计2020年将上升到疾病总负担的 1/4[22]。随着社会的发展，人们面临的生活、工作压力越来越大，竞争日益加剧，精神障碍患病率也不断上升，精神卫生状况已经成为社会不可回避的重要问题。在精神卫生方面，政府要不断完善公共卫生管理机制，加强宣传，提高居民精神卫生知识水平；积极构建精神障碍康复体系，保障精神卫生服务可持续发展。

2018-2019年，损伤和中毒的人均医疗费用位居第四，随着社会经济的发展，损伤和中毒成为影响居民身体健康的主要原因之一，国内亦有相同报道[23]。除交通事故或意外等因素外，云南因野生菌资源较为丰富，每年食用野生菌导致的中毒事件频频发生，连续多年位居全国之首，是一个严重威胁全省人民健康的公共卫生问题[24]。

综上所述，通过对云南省公立医院出院病人疾病谱帕累托图分析和重点疾病负担进行分析，可以发现对当地人群健康危害比较大、疾病负担比较重、需要积极控制和提供医疗服务的系统疾病和单病种疾病，以确定云南省地区疾病预防、控制的重点。结合地区出院病人疾病谱特点及规律，建议：①在日常生活、工作中加大居民健康宣传力度，针对目标人群、工作内容等特点，采用行之有效的教育干预方法。如呼吸系统和循环系统为主的慢性病大多是由于不良的生活、行为方式引起，可以通过多渠道向居民宣讲健康的生活行为和科学饮食才是有效预防疾病发生发展的重要途径；云南每年在野生菌大量上市前开展宣传、预警工作，及时为人们普及预防和食用野生菌基本常识等，以有效降低中毒等疾病发生。②对本地区医院病种定期进行帕累托分析，以便了解不同阶段主要病种、多发病种的变化趋势，及时为本地区制定卫生工作及合理配置卫生资源提供参考依据。如帕累托分析提示，肿瘤2017年为 B 因素，但2018年、2019 年上升为A 因素，而且重点病种人均医疗费用近3年肿瘤均较高，由于大部分肿瘤还无法达到有效的治疗水平，应增加宣教力度，增强居民的自我保健意识，定期体检，以做到肿瘤的早期诊断、早期治疗，减少医疗支出。③根据出院病人疾病构成分析，建议卫生部门有针对性地建设有专科特色的医院和相关科室，加大对当地常见病种的科研及新技术的投入，不断提升医疗服务质量，着力提高人们的健康水平。