规范性留置肛管对小儿先天性巨结肠Soave 术后预防小肠结肠炎的疗效

李咏兰通信作者，赵海华

(广州市妇女儿童医疗中心外科十一区，广东 广州 510630 )

0 引言

先天性巨结肠（Hirschsprung’s disease， HD）是一种常见的小儿消化道畸形，是新生儿肠梗阻的常见原因，其发病率为1/5000～1/4000，居小儿消化道畸形第二位[1]。随着 Soave手术在小儿先天性巨结肠治疗中的应用，其疗效虽得到了肯定,但术后仍可能发生各种并发症,影响预后。先天性巨结肠小肠结肠炎（entero-colitis associated with Hirschsprung’s disease， HAEC）是HD 最常见也是最严重并发症，是HD 患儿死亡的主要原因，发病率为17%～ 50%，其主要临床表现为发热、腹胀、腹泻和败血症等[2]。HAEC 的发生机制至今仍不完全清楚，很多专家认为巨结肠根治术后3 周内，吻合口水肿痉挛引起出口性梗阻导致肠内容物积聚、肠内病菌繁殖产生毒素侵犯肠黏膜，可见出口性梗阻是术后小肠结肠炎发病的高危因素[3]，通过保守治疗消除梗阻成为预防小肠结肠炎的首要任务。本科室在2018 年9 月至2020 年9 月期间对术后病理确诊的先天性巨结肠28 例患儿从术后第7 天到扩肛前的居家期间采取预防性留置肛管治疗出口性梗阻，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年9 月至2020 年9 月期间在我院广州市妇女儿童医疗中心行先天性巨结肠根治术的患儿53 例。所有患儿均经钡灌肠造影并结合临床表现表现诊断为HD，并经术后病理检查确诊。纳入标准：①家属在患儿术前曾在居家时操作过回流洗肠并能熟练掌握；②家属在患儿术后回家后能够掌握居家康复护理。排除标准：①手术方式非Soave 术；②分期手术治疗；③患儿术前出现过肠炎、上呼吸道感染；④患儿术后出现血便或吻合口瘘；⑤患儿合并21-三体综合征、脊柱栓系综合征、骶尾部肿物等疾病，以及其他心肝脾肺肾脑部等严重性器质性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

采取常规护理，如指导进食易消化饮食，少吃多餐，规律饮食，避免暴饮暴食，避免改变原来的食物；鼓励患儿适当多活动；加强肛周皮肤护理，予生理盐水冲洗、造口粉+氧化锌软膏+液体敷料外涂预防肛周皮肤潮红；指导家属居家每日观察腹部及大便情况，如出现小肠结肠炎及时返院就诊。

1.2.2 观察组

在常规护理的基础上，指导实行规范性留置肛管，即在该组患儿行根治术后第6 天（即出院前一天），由手术医生或专科护士行留置肛管的操作，并指导家属安全有效的放置肛管。具体方法为在回院复查前（即开始扩肛前的居家期间）必须每天在家里放置肛管1-2 次，每次约30 分钟，如果出现小肠结肠炎临床症状的其中两项，则酌情增加放置肛管的次数及时间，并及时积极返院就诊。

1.3 观察指标及评价标准

以术后第七天至扩肛前的居家时期内是否发生HAEC 作为观察指标，根据临床诊断HAEC 的评分系统[4-5](表1)，总分HAEC ≥10 分。按照国际常用HAEC 的诊断内容作为评价标准[3]，分为三型，轻型：体温38℃以下，腹泻次每日数不超过10 次，轻到中度的腹胀，没有明显的全身症状。中度：突发腹泻、中到重度腹胀、体温38℃-40℃、心率增快、脱水的症状，排恶臭稀便或腥臭便。重度：爆发性水泻、每日达数十次，高度腹胀，高热或体温不升，精神萎靡，严重脱水，濒临休克或休克，排腥臭便。

表1 HAEC 诊断评分系统

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 25.0 统计软件包分析。计量资料用(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的一般资料比较（见表2）。观察组(n=28)男18例，女10 例，年龄8 月至11 岁，平均(3.67±2.13) 岁。对照组 (n=25)男19 例，女6 例，年龄8 月至12 岁，平均(3.59±2.34)岁。两组的年龄、性别、营养状况[6]、巨结肠类型、手术方式比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。观察组出现小肠结肠炎的例数、次数及严重程度均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者的一般资料

3 讨论

先天性巨结肠（Hirschsprung’s disease, HD）是先天性肠运动障碍性疾病，临床表现以便秘为主，病变肠管神经节细胞缺如的一种消化道发育畸形。Soave 手术作为HD 治疗的三大主流手术之一，其特点是在直肠肌鞘内操作，具有操作简单，手术时间短，术中操作对患儿机体的影响小，不损伤盆神经、肛门括约肌、输尿管或输精管等优点，因此在术后发生小便潴留的几率降低[7]；消除了直肠盲袋，保留直肠内括约肌术后减少大便失禁的发生，Soave 手术逐渐被大家接受[8]。回流灌肠、留置肛管及扩肛是巨结肠术后治疗、预防HAEC 的主要手段，在以上治疗手段中，扩肛的目的是为了防止吻合口痉挛、狭窄术后远近期引起梗阻、便秘，术后扩肛需在术后2-3周等吻合口完全愈合后方可执行，而回流洗肠在扩肛前执行也存在很大的风险，因此出院前一天也就是术后第6 天到扩肛前的这段居家时间保证无肠炎发生，留置肛管就成为安全可靠的理想的方法。

留置肛管时需注意以下几个问题：①请根据年龄及饮食种类来选择肛管的型号，纯母乳喂养小儿一般采用18#的肛管，添加辅食儿童采用20#的肛管，年龄>6 月；②另外在留置肛管时，位置及方法也很重要，留置肛管前先将肛管缓慢推进肠腔直至到达有大便及气体排出的位置,然后顺肠蠕动方向轻柔按摩腹部，同时轻缓地向前移动肛管进入约肛管长度的20～25cm，待排尽肠气及大便后一面缓慢地退管,退到只需要距离肛门约15～20cm，肛管放置与术前明显不同，因为术后已不存在痉挛段，所以放入肛管的深度有所不同；③如果大便粘稠而腹胀可推入50mL 的生理盐水后放置肛管30min。但如果大便粘稠而腹部平软可即拔出肛管，无需停留肛管。③放置肛管时要注意从肛门中间经过，避免插到肠吻合口，手术切口在肛门直肠齿状线上 0.5-1cm 左右，大约距离肛门3-4cm，插入3-4cm 时要缓慢经过，如果插入不顺畅则拔出2cm 再重新插入，切勿暴力插入引起吻合口瘘，放置到正确位置后用胶布固定肛管在肛门处，保持肛周皮肤局部干燥，及时清除从肛管内流出的粪便，也可以接上引流袋，待腹胀减轻后拔出肛管，拔出时观察肛管是否粘附有鲜血或黏液及大便情况，如果出现情况可以立刻处理。

在本次研究中，观察组采用了规范性留置肛管进行治疗，能有效预防肠炎的发生及减轻肠炎的严重程度，其肠炎的发生率也大大低于国内外部分文献所报道的35.66%[3]，说明留置肛管在治疗巨结肠肠炎中有十分重要的临床价值。但由于样本量较少，希望能推广到临床中，获得更多的临床数据支持。