经PTC 途径螺旋CT 胆道选择性成像在胆管支气管瘘中的临床应用

向阳林，龚建平，苗春木*

（1.重庆两江新区第二人民医院普外科，重庆400000；2.重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆400000）

0 引言

BBF 是一种临床罕见的疾病，其根本原因为胆道梗阻，胆汁流出不畅导致的胆道和支气管之间发生异常相互交通形成的瘘管。BBF 的常见病因有胆管结石、肝叶切除术后、肝脏肿瘤消融治疗术后、细菌性或阿米巴行肝脓肿以及肝内外胆管肿瘤[1]，肝包虫病导致的BBF 在包虫病高发地区也常有报道[2]，另外还罕见于先天性发育异常[3]。BBF 主要临床特征为慢性迁延性发热、咳嗽咯痰、胸痛、呼吸困难、右上腹疼痛。治愈BBF 的前提条件为确定胆管漏出部位（目标胆管）以及窦道。CT 和超声可用于描绘腹腔内、肝脓肿或脓胸，然而，使用这些技术通常无法识别目标胆管及窦道；经PTC 和内镜逆行胰胆管造影(ERCP)仍然是确定瘘管的首选方法，对于漏口细小，PTC 和ERCP 造影有时并不能清楚显示漏口，且图像为2 维，空间关系缺失；另外MRCP 的虽然具备多层面成像的优势，可以很好地显示出主胆管以及扩张的胆管，但对细小胆管成像效果并不理想[4]。我们对一例胆管支气管漏患者因为CT，PTCP 单一手段不能确定目标胆管的病例，采取经PTC 途径螺旋CT 胆道选择性成像并多平面重建，成功精确定位目标胆管，达到优势互补的效果。

1 病例资料

患者男，67 岁，主诉咳嗽、咯金黄色水样痰、发热20 余天。2 年前患者因肝门部胆管癌行肝门胆管癌根治术、左半肝切除及Roux-en-Y 胆肠吻合术，术后病理诊断为肝门部中分化胆管细胞性癌，术后予以规律化疗及γ 刀放疗。20 天前，患者出现咳嗽，咯出金黄色水样痰，约200mL 每天，以夜间为甚，伴随反复发热，体温最高达39.5℃。入院后，患者行纤支镜、CT 检查，确诊为胆管支气管漏（Biliary Bronchial Fistula，BBF），给予抗感染治疗后发热得以控制，但是咳嗽及咯痰无改善。经过科室专家组讨论，考虑患者消化道改建，且肝内胆管轻度扩张，排除内镜治疗方案，制定了经皮经肝胆管穿刺引流（Percutaneous transhepatobiliary puncture drainage,PTCD）治疗策略。

第一步，采取超声结合X 线双重引导行胆管穿刺，分别成功穿刺入肝右前叶及右后叶胆管，术中造影显示上述两支胆管互不相通，且右后叶胆管末梢可见胆汁瘤，对比剂不能通过胆肠吻合口进入空肠，胆管支气管瘘口未见显示。术中以超滑导丝配合造影导管尝试开通胆肠吻合口未能成功。遂于肝右前叶及右后叶胆管分别置入PTCD 管。

第二步：PTCD 引流两天后，先于肝右后叶胆管注入对比剂，立即行上腹部CT 平扫（选择性胆管成像CT）显示，对比剂出现在肝门部及右前肋纵隔隐窝，少量对比剂出现在右肺下叶前底段支气管内，肝右后叶胆管无显影。间隔两天后再行肝右前叶胆管增强CT 显示，对比剂局限在肝右前叶胆管内，无对比剂流出肝外，肝右后叶胆管无显影。通过胆管增强CT 提供了三个重要信息：（1）肝右后叶胆管为目标胆管；（2）肝右前叶胆管完全堵塞；（3）肝门部胆肠吻合口方向，为下一步开通胆肠吻合口指示方向。

第三步：经过PTCD 引流一周后，行第二次经PTC 途径胆管开通术。首先通过肝右后叶PTC 通道，以导丝配合造影导管成功通过胆肠吻合口进入空肠，注入对比剂后见肝门部胆汁瘤显影，对比剂向下可进入空肠，向上流入右肺下叶前底段支气管。术中将造影导管及导丝送入远端空肠，沿导丝扩张胆肠吻合口。然后，经过肝右前叶PTC 通道，以导丝硬头配合造影导管成功穿刺通过胆肠吻合口进入空肠。分别沿两根导丝植入自膨式金属支架，头端位于空肠内，末端位于肝内胆管。分别将PTCD 管经过两个PTC 通道植入两根支架内。

术后患者PTCD 管引流通畅，未再发生咳嗽及咯痰。术后6 周复查CT 显示肝门部瘘口闭塞；分别经肝右前叶及肝右后叶PTCD 管造影显示对比剂未外溢，支气管未显影。夹闭PTCD 管三天，患者无发热、咳嗽及咯痰。拔除PTCD 管，患者痊愈。

图1 患者每天咯出金黄色水样痰约200mL

图2

2 讨论

关于BBF 治疗方式推荐首选微创手术，只有当微创手术失败时，才应该考虑侵入性的外科手术[5]。外科手术为BBF的传统治疗手段，包括脓肿引流，切除瘘管及受累的肝脏及肺叶，重建胆汁流出通道。非外科手术的微创治疗方式，包括经内镜胆管内引流（ERCP）[6]或PTCD[7]，具有成功率高，创伤小，恢复快等优势，成为BBP 的首选治疗手段。最近有报道通过X 线引导下经皮进入脓肿附近的远端支气管，利用血管塞成功堵塞支气管胆道瘘[8]，但远期疗效尚未报道。

本案例患者曾行Roux-en-Y 胆肠吻合术，采取ERCP 途径较困难，手术风险高，因此经过专家组讨论后制定PTC 途径治疗方式。PTC 常规引导方式有超声、X 线定位及CT 引导[9]。CT 引导胆管穿刺易受呼吸动度影响，细径胆管穿刺成功率低。X 线透视引导下胆管穿刺其缺点为根据解剖位置穿刺，盲目性大，需反复多次调整穿刺方向，损伤较大；优点为穿刺入胆管后可注入对比剂，全程显示胆管，动态显示导丝在胆管内的位置，导管置入位置更准确。超声引导下穿刺优点为可以准确选取穿刺目标胆管，全程显示穿刺路径，方便调整穿刺角度；缺点为单切面显示胆管，不能整体显示胆管树，不能清楚显示导丝走形路径及导管置入位置。超声联合X 线双重引导，各自发挥优势、扬长避短，达到精准穿刺的效果[10]。该患者术前增强CT 显示患者胆管轻度扩张，肝右后叶胆管最粗约5mm，肝右前叶胆管直径约2-3mm。常规单一引导手段成功率低，我们采取超声联合X 线双重引导，优势互补，成功进行胆管精准穿刺，为后续治疗建立通道。

确定胆管支气管瘘口是治愈本病的关键，常规增强CT 及MRCP 均不能清楚显示漏出胆管，口服或静脉滴注胆系对比剂的胆系增强CT 在显示胆道梗阻性病变时有一定意义，可提供高质量的围手术期胆系三维影像[11]，但仍然不能选择性的显示BBF 目标胆管。中山大学附属第三医院报道经PTC途径胆管腔内超声造影检查可以发现胆管瘘道[12]，可作为其诊断治疗的良好补充手段。但是超声造影受到气体干扰比较大，如果肝内胆管积气，或者靠近膈面的胆管因肺遮挡会影响超声观察。CT 直接胆管造影术是通过胆道引流管（鼻胆管、T管或PTCD 管）直接注入对比剂，胆管充盈效果好，不受肝脏功能影响，不受气体干扰，多平面或者三维重建可以清晰显示胆道立体结构，准确显示梗阻部位及胆漏部位，具有较高的空间分辨率[13]。该病例第一次PTC 胆道造影并未显示出胆管支气管瘘口，我们采取间隔两天分别经肝右前叶、肝右后叶胆管PTCD 管注入对比剂后立即行CT 平扫检查，明确目标胆管为肝右后叶胆管，且窦道位于肝门部，而非末梢的胆汁瘤部位胆管。该方法不需要额外的胆系对比剂，简单方便实用，胆管选择性高，对于诸如此类的复杂胆道疾病，值得推广应用。

由于BBF 临床罕见，病因复杂，其治疗基本原则为解除胆道梗阻、通畅胆道引流、祛除病灶。因为其形成机制的异质性，如何选择最佳治疗方法，还要结合具体病因、病情、预期寿命以及临床技术条件，制定个体化治疗方案，多学科协作是根本保障。