三维适形放射治疗与二维放射治疗对行保乳术的早期乳腺癌患者治疗效果

陈自萌，王宏玉通信作者)

(中国人民解放军联勤保障部队第989 医院,河南 平顶山 467000)

0 引言

在女性群体中，乳腺癌是发病率最高的恶性肿瘤之一[1]。近年来，随着临床诊断技术的提高，越来越多的乳腺癌患者在发病早期确诊，为保乳手术创造了有利时机，术后患者的生存质量、身心健康也得到极大改善。放疗联合化疗是治疗保乳术后早期乳腺癌患者的主要手段，与常规放疗技术相比，三维适形放射治疗能够有效改善肿瘤靶区的剂量分布，减轻对患者心肺等重要脏器的损伤程度，临床安全性较高。本研究比较了二维放射治疗与三维适形放射治疗的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

参与本次研究的80 例乳腺癌患者全部选自2020 年2月至2021 年1 月，符合以下纳入标准：①临床分期Ⅰ～ⅡA期（T1～2N0M0）早期乳腺浸润性导管癌[2]。②保乳手术治疗后切缘阴性。③腋窝淋巴结或者前哨淋巴结阴性。④自愿签署知情同意书。排除标准：①多中心多灶性病灶。②既往胸部放疗史。③皮肤浸润与乳头Paget’s 病。④小叶原位癌，导管内癌或者有广泛导管内癌的成分。⑤保乳术后经全数字化乳腺钼铑双靶X 摄片检查发现散在局灶性微小钙化。⑥合并胶原性疾病。

对照组40 例，临床分期：Ⅰ期25 例、Ⅱ期15 例；年龄42～67 岁（55.37±2.26）岁。实验组40 例，其中27 例Ⅰ期、13 例Ⅱ期；年龄区间41～69 岁，平均（56.05±2.18）岁。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

本组80 例患者全部行保乳术，切除肿瘤与其周围15～20mm 范围内的正常组织，缝合术腔。手术切缘为阴性，其中31 例行腋窝淋巴结清扫术、9 例行前哨淋巴结切除术，腋窝和前哨淋巴结的病理结果均被证实为阴性。保乳术后患者行内分泌治疗以及6 个周期的化疗。化疗方案：环磷酰胺+ 甲氨蝶呤+5- 氟尿嘧啶（CMF），或者环磷酰胺+ 表阿霉素+5- 氟尿嘧啶（CEF），或者紫杉醇＋表阿霉素（TE）。

对照组采用二维放射治疗：照射区域为患侧的全部乳腺＋锁骨上下区域，乳腺放疗。通过X 线切线野，剂量为50Gy/25 次，治疗5 周。根据术前肿瘤的位置进行瘤床电子线E6-9MeV 补量16Gy。锁骨上下区域全部用X 线进行单前野照射，剂量为50Gy/25 次，治疗5 周。

实验组采用三维适形放射治疗：指导患者在Sinmed Pasteurstraet 6 乳腺照射固定体位架上摆放仰卧位，上举并外展上肢，在静息状态下进行CT 模拟定位扫描。根据彩超定位与术前勾勒的乳腺肿瘤大小，在此基础上外扩10mm 修饰，前界限定于乳腺表皮下的5mm、后界限定于不超过胸壁的后缘，从而形成临床靶区（CTV）。然后在CTV 的基础上继续外扩10mm，以形成计划靶区（PTV）。以同样的前、后界限修饰PTV，以形成评价靶区（PTV-E），然后勾画出正常的组织器官。

正常组织的剂量限制如下[3]：①处方剂量：3.4Gy/次，2 次/d。两次之间最短间隔时间6h，在5d 内完成，总剂量34Gy。②<50% 的乳腺体积，处方剂量>50%，总剂量34Gy。按照百分比剂量用药，<25% 的乳腺体积，接受处方剂量即可。③<10% 的患侧肺组织，接受30% 的处方剂量；<10% 的健侧肺组织，为5%的处方剂量。④若患者的病灶在左侧乳房，则接受5%处方剂量的心脏体积>常规全乳房切线野照射情况下接受的5%处方剂量的心脏体积；如果病灶在右侧乳房，<5%的心脏体积则接受5%的处方剂量。⑤甲状腺最大点剂量为3%的处方剂量。

1.3 观察评定标准[4]

①美观效果：良好：乳腺只有轻微的色素沉着，没有肉眼可见的保乳术后遗症。一般：部分乳腺存在后遗症，放射性皮肤改变较为明显。较差：乳腺的毛细血管扩张或者回缩非常严重。统计良好率。

②急性放射反应损伤：1）放射性皮炎（Ⅰ级：点状或片状的红斑；Ⅱ级：明显的红斑或者脱皮；Ⅲ级：凹陷性的水肿或者湿性脱皮）。2）上肢水肿（Ⅰ级：患侧上肢周径增加2～4cm；Ⅱ级：患侧上肢周径增加4～6cm；Ⅲ级：周径增加超过6cm）。3）放射性肺炎（Ⅰ级：轻微的干咳；Ⅱ级：需要使用止咳药，呼吸略有困难；Ⅲ级：应用止咳药物后没有改善，甚至呼吸困难症状更加严重）。

③放疗不良反应：心脏损伤、皮肤干燥、胸骨后疼痛等。

1.4 统计学方法

本研究应用SPSS 19.0 统计学软件进行处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示 ，组间比较进行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者保乳术后美观效果比较

实验组、对照组的外观良好率分别为92.50%、67.50%；χ2=7.813，P=0.005，如表1 所示。

表1 两组患者保乳术后美观效果比较[n(%)]

2.2 两组患者的放射反应损伤情况比较

实验组患者放射性皮炎、放射性肺炎、上肢水肿的发生率均低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者的放射反应损伤情况比较[n(%)]

2.3 两组患者的放疗不良反应比较

实验组、对照组的不良反应发生率分别为15.00%、70.00%；χ2=24.757，P=0.000，见表3。

表3 两组患者的放疗不良反应比较[n(%)]

3 讨论

对于早期乳腺癌行保乳术治疗的患者而言，放疗是必不可少的治疗方案。研究表明[5]：保乳术后进行放疗治疗，能够将局部复发率从22%降低到7.7%。因此，术前便应该向患者详细讲解术后的综合治疗方案，包括放化疗以及内分泌治疗，并且要严格把握手术指征：①单发肿瘤，病灶直径不超过3cm。②肿瘤与乳晕之间的距离超过3cm。③钼靶检查未见多中心起源或者弥漫性钙化或者瘤外钙化。④腋窝未触及肿大的淋巴结。三维适形放射治疗是一种高精度的放疗技术，可以基于CT 图像重建三维肿瘤结构，设置不同的照射野，采用和病灶部位相似的形状进行适形挡铅，在三维方向上的高剂量区的分布形状和靶区形状一致，从而减轻了病灶周围健康组织的承受量[6]。相比二维放射治疗，三维适形放射治疗可以让乳腺照射范围内获得更加均匀的剂量，减少了心脏、肺部以及健侧乳腺的照射剂量。而且放疗周期短，费用较低，操作简单，更便于患者保持固定体位。

本次研究结果显示：实验组在术后美观程度以及放疗安全性等方面均比对照组更有优势（P<0.05）。由此表明：保乳术后的早期乳腺癌患者行三维适形放射治疗安全、有效，比常规二维放射治疗更具有临床价值，建议推广。