颠簸样三相T波诊断心尖肥厚型心肌病的价值

赵小平，朱正炎，曹冠红，刘小娟，刘燕，张爱华

有关颠簸样三相T波，国内最早是陈琪基于国外学者的报道于2009年报道的“一词一图”：缓慢性心律失常引起继发性长QT综合征伴尖端扭转型室速（TdP）的患者中，59%的患者心电图胸前导联可出现“正-负-正”三相T波，当其QT间期＞510 ms，Tp-Te间期＞80 ms时，患者80%以上的几率将发生TdP、心室颤动（室颤）和心脏停搏。因该T波的形状类似“前方颠簸”的交通路标，将其形象地称为“颠簸样”三相T波。心电图表现：①QT间期延长＞450 ms；②T波宽大，呈“正-负-正”三相改变，T波在不同时间记录的心电图中形态略有差别，可见于同一份心电图的不同导联[1,2]。作者在工作中观察到，颠簸样三相T波更多地在心尖肥厚型心肌病（AHCM）患者中出现，未检索到国内关于AHCM与颠簸样三相T波之间关系的相关报道，为探讨患者心电图出现颠簸样三相T波的疾病分布情况，心电图特点及其对AHCM的诊断价值，做此研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2011年11月～2020年3月于北京市顺义区医院行动态心电图检查诊断为肥厚型心肌病（HCM）的患者66例，将其中明确诊断为AHCM的患者12例和同期全部动态心电图检查中出现颠簸样三相T波的患者7例作为研究对象。12例AHCM患者中：男性10例，女性2例，年龄24～75（54.65±17.58）岁。合并高血压8例（血压控制在150/90 mmHg以下，1 mmHg=0.133kPa）；糖尿病2例；冠心病（双支病变，支架术后）1例；前降支肌桥1例；心房颤动（房颤）、DDD起搏6年1例；HCM家族史1例；不明原因晕厥1例。6例于我院行动态心电图检查时确诊AHCM，另6例经动态心电图提示AHCM后进一步检查确诊，其中1例为24岁男性，健康体检时发现ST-T异常后行动态心电图检查，自述无不适，有HCM家族史；4例被临床误诊为非ST段抬高型心肌梗死；1例误诊为心肌炎。12例AHCM患者中，11例经MRI和/或心脏超声明确诊断，1例经左室造影诊断，均排除了负荷增加如高血压，主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚[3]。颠簸样三相T波7例患者中：AHCM 6例，其中男性5例，女性1例，年龄（56±20.77）岁；另1例为冠心病，二度Ⅰ型房室阻滞，2:1房室阻滞。

1.2 研究方法与AHCM诊断标准

1.2.1 心脏超声诊断AHCM标准[4-8]：心尖部心肌厚度≥15 mm，心尖部与左室后壁厚度之比＞1.3，心尖部心腔变小。

1.2.2 左室造影诊断AHCM标准[9,10]：左室舒张末期呈“黑桃A样”改变，心尖部较前壁明显增厚。

1.2.3 核磁共振诊断AHCM校准[11,12]：①早期AHCM，心尖部最大室壁厚度≥12 mm或心尖段最大室壁厚度/基底段后壁厚度比值≥1.3；典型AHCM，心尖部最大室壁厚度≥15 mm或心尖段最大室壁厚度/基底段后壁厚度比值≥1.5。②心尖局部室腔狭窄，舒张末期呈“黑桃”样（心尖段室壁弥漫性对称性肥厚），尖端指向心尖部；或非“黑桃”样改变（早期肥厚心肌局限于心尖部的某些节段，所切层面上无法出现对称性肥厚）。

1.2.4 动态心电图诊断AHCM标准[4,7,8,10,13,19]①V3～V6导联对称性巨大T波倒置，典型呈TV4＞TV5＞TV3，可伴Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF T波深倒置，巨大倒置T波深度夜间比日间深，且深度与RR间期呈正相关，即慢频率依赖性；②左室高电压，典型呈RV4＞RV5＞RV6；③ST段水平或下斜型下移，下移程度与T波倒置深度呈正相关，以V3～V5显著；④QT间期延长；⑤偶见病理性Q波。

1.2.5 动态心电图观察方法使用美高仪和DMS12导联动态心电分析系统，观察并记录：①胸前导联QRS波群振幅；②巨大异常倒置T波发生的导联、振幅、形态；巨大倒置T波深度与RR间期是否正相关；③ST段下移导联及水平；④QTc延长程度及病理性Q波；⑤颠簸样三相T波发生导联、形态，发生时心率。

1.2.6 颠簸样三相T波诊断AHCM的评价方法①敏感度（真阳性率）=真阳/（真阳+假阴）×100%；②阳性预告值=真阳/（真阳+假阳）×100%。

2 结果

2.1 一般情况12例AHCM，占同期诊断为HCM的18.18%（12/66），男女比例5:1；平均年龄（54.67±17.58）岁；合并冠心病1例（1/12，8.33%）。

2.2 节律和房颤发生率及检出室性心律失常情况12例AHCM患者中：窦性心律11例（其中房颤射频消融术后1例，阵发性房颤1例）；房颤、DDD起搏（VVI模式）1例。总房颤发生率25%（3/12）。检出室性早搏`10例（83.33%），其中多源室早4例。

2.3 颠簸样三相T波疾病分布情况检出颠簸样三相T波7例，均间歇出现，其中AHCM患者6例（6/7），另1例为冠心病，二度Ⅰ型房室阻滞，2:1房室阻滞。

2.4 心电图特征

2.4.1 AHCM心电图改变特点12例AHCM患者中：①左胸导联R波振幅增高12例（12/12，1 0 0%）。②V3～V6导联巨大T 波倒置1 1 例（11/12，91.67%），振幅：0.8～1.4（1.32±0.342） mV；形态：T波深而窄，波底尖，对称或略不对称；巨大倒置T波与RR间期呈正相关11例（11/11，100%），即慢频率依赖性，心率增快，T波倒置变浅，其中2例于最大心率时T波伪性改善，T波直立，低平；同时在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现T波深倒置6例（6/11，54.55%），在Ⅰ导联出现T波倒置2例（2/11，18.18%）。③最大ST段下移发生于V4～V6导联，且最大ST段下移与最深倒置T波发生的导联相对应12例（12/12，100%），ST段最大下移幅度0.05～0.4（0.279±0.102）mV。④心电图间歇出现颠簸样三相T波6例，占检出总数的85.17%（6/7），发生的导联分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V3和V4；形态：颠簸样三相T波于不同导联可表现为直立或倒置，Ⅰ和Ⅱ导联不同时间内呈现怪异性三相T波；发生时间为夜间或心率相对较慢时，发生时心率（53.5±6.45）bpm。⑤QTc延长＞500 ms 5例（5/12，41.67%），程度为（0.522±0.035）ms。⑥异常深而窄病理性Q波1例（1/12，8.33%），发生于Ⅲ、V5和V6导联（图1～3） 。

图1 AHCM患者颠簸样三相T波

图2 AHCM患者不同记录时间颠簸样三相T波的不同形态

图3 AHCM患者颠簸样三相T波和病理性Q波

2.4.2 冠心病患者颠簸样三相T波特点①无胸导联QRS振幅增高；②巨大倒置T波开口宽，底部圆钝或切迹；③QTc显著延长达0.68 s以上；④巨大倒置T波与RR间期亦呈正相关，多发于2:1房室阻滞时；⑤同时合并尼加拉瀑布样T波（图4～6）。

图4 冠心病患者无颠簸样三相T波时的心电图

图5 冠心病患者出现颠簸样三相T波时的心电图

图6 冠心病患者不同记录时间颠簸样三相T波的不同形态

2.5 颠簸样三相T波诊断AHCM价值①敏感度（真阳性率）50%；②阳性预告值85.71%；③颠簸样三相T波联合左胸导联R波振幅增高和特异性巨大T波倒置诊断AHCM的阳性预告值为100%。

3 讨论

本研究结果中，AHCM占同期诊断HCM的18.18%，男女比例5:1，平均年龄54.17±17.56岁，与同类文献相近[4,5,8,12,13]。房颤和室性心律失常发生率分别为25%和83.33%，与文献报道相近[8,12]，间接佐证了HCM最常见的死亡原因是心源性猝死（SCD）、心力衰竭和栓塞性脑卒中[20]。合并冠心病，双支病变1例（1/12，8.37%），韦云青等报道中，34例AHCM，冠状动脉（冠脉）造影发现4例有1支以上冠脉狭窄≥50%[12]相似，证明AHCM和冠心病可以并存。心电图特征性改变即左胸导联巨大T波倒置和R波振幅增高及ST段压低与所有相关文献结果一致。巨大T波倒置和ST段压低的慢频率依赖性为100%，与王龙和郭继鸿的观点相符[14,16]，其中2例于最大心率时T波出现伪性改善，即运动后心率加快时巨大T波倒置和ST段下移消失，其机制为：植物神经能影响心率及心肌的除极速率，进而影响复极异常的程度[16]而致运动后心电图发生伪性改善。QTc延长＞500 ms 5例（5/12，41.67%），程度为（0.522±0.035）ms。与沈伟等[21]研究中，HCM晕厥组QT间期较非晕厥组延长更明显（P＜0.01）和张维龙[22]研究中AHCM患者平均QTc显著大于正常对照组有相似处。关于病理性Q波，文献报道结果和观点不一，有观点认为AHCM不出现病理性Q波，而在詹荔莉[8]的报道中：部分患者可出现异常Q波（7.7%），王宏雁[17]研究结果中，3例（3/14）在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联有Q波形成。本研究结果中，1例在Ⅲ、V5、V6导联中出现病理性Q波（1/12），说明AHCM由于肥厚部位的差异，心电图中是可以出现病理性Q波的。12例AHCM中，检出颠簸样三相T波6例，颠簸样三相T波诊断AHCM的敏感度为50%，阳性预告值为85.71%，即AHCM的患者中颠簸样三相T波占50%，而发生颠簸样三相T波的患者中AHCM的患者占85.71%；颠簸样三相T波与左胸导联特异性巨大T波倒置和R波振幅增高联合应用，诊断AHCM的阳性预告值为100%，即当颠簸样三相T波与左胸导联特异性巨大T波倒置和R波振幅增高同时存在时，AHCM的患者占比为100%。

AHCM患者无特异性症状，部分可有胸闷、胸痛而被长期怀疑或诊断为冠心病[16]。本研究中4例（4/12）被误诊为非ST段抬高型心肌梗死。HCM是青年人和运动员最见的猝死原因，无法解释的晕厥是患者最难发现的临床表现[23,24]，心脏性猝死（SCD）多与致命性心律失常有关，安装植入型心律转复除颤器（ICD）是预防HCM患者SCD的唯一可靠方法[3]。AHCM 20年生存率约47%，比预期值60%明显降低[8]。心电图诊断AHCM的敏感性优于心脏超声，因该类患者心电图异常出现得更早[16]，个别患者在心尖厚度达到“标准”前就已经存在AHCM特征性的T波倒置[8]。此前研究中，心电图诊断AHCM的主要依据是：左胸导联巨大T波倒置，R波振幅增高及ST段压低。本研究中应用颠簸样三相T波结合左胸导联R波振幅增高和特异性巨大T波倒置的心电图特征，为诊断AHCM提供了新的方法，同时颠簸样三相T波的出现，其双相、三相、怪异的T波形态，表明心室复极离散度（TDR）显著增大，是患者发生TDP等恶性心律失常的电生理基础[1]，对有效识别出哪类患者属于高危具有预测价值，应尽早植入ICD预防猝死的发生。

需注意的是，此研究应用的是动态心电图，且颠簸样三相T波间歇性出现，捕捉的机率动态心电图优于静息心电图的同时，需要临床医生认真细致才不致遗漏，分析时应注意观察：颠簸样三相T波均于心率慢时出现，且多发生于夜间。