肝功能衰竭了，保守治疗or肝脏移植

2021-12-15青岛大学附属医院肝病内科副主任医师饶伟

保健医苑 2021年12期

文/青岛大学附属医院肝病内科副主任医师饶伟

肝功能衰竭的定义

据《肝功能衰竭诊治指南（2018 年版）》，肝功能衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

由上述定义可见，但凡诊断为肝功能衰竭的患者，都必须具有以下特征：

首先，肝功能衰竭是一组临床症候群，而非单一病因所导致的疾病。也就是说，肝功能衰竭是疾病的“果”，而非疾病的“因”，导致肝功能衰竭的原因可以是乙肝病毒感染，也可以是酗酒，抑或是药物性肝损伤等。但这些不同的病因最终都导致同一个结果，那就是严重的肝功能损害，其临床表现包括凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病和腹水等。当然，以上临床表现的轻重程度可以各有不同，而肝脏作为体内最为重要的代谢器官，因其代谢功能严重障碍而出现的“肝性脑病”，则被作为诊断肝功能衰竭最为重要的临床特征之一。

其次，肝功能衰竭，必须是肝功能损害已经到了比较严重的程度，绝不仅仅是肝功能指标出现了异常，毕竟都已经肝功能衰竭了嘛，而非单纯的肝功能不全，对吧？

而反映肝功能衰竭的临床指标，一般来说，并不是常用的转氨酶或总胆红素，而是凝血酶原活动度。由于影响转氨酶或胆红素水平的临床因素太多，比如药物、酒精、心功能不全或胰胆管疾病等都容易导致转氨酶或胆红素升高，而肝脏是机体唯一一个具有合成凝血因子功能的器官，这就使得机体凝血功能的水平在一定程度上更能客观地体现肝脏的功能，从而临床上把凝血酶原活动度≤40%设定为肝功能衰竭的临床界限。由此可见，一旦出现了肝功能衰竭（尤其是肝性脑病和凝血酶原活动度≤40%二者同时存在），往往意味着机体内的肝脏——这座“化工厂”的运转出现了严重问题，如果不能及时地排除障碍，则容易导致机体这整座“城市”运行的瘫痪，会严重影响患者的生命和健康。

肝功能衰竭，内科治疗？

截至目前，肝功能衰竭的内科治疗，仍然缺乏特效的药物和手段，但与绝大多数的疾病一样，其治疗的根本原则仍然是“早期诊断、早期治疗，去除病因为主，支持治疗为辅”，即强调针对不同病因采取相应的病因治疗措施和综合治疗措施，并积极防治各种并发症。

一般支持治疗：卧床休息，密切监测病情变化，加强营养支持，护肝治疗，积极纠正低蛋白血症，改善凝血，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染的发生等。

针对病因或消除诱因的治疗：抗病毒治疗（尤其是乙肝和丙肝）、去除诱因（停用所有导致肝损伤的可疑药物以及戒酒）、终止妊娠（妊娠急性脂肪肝或HELLP 综合征患者）、促肝细胞生长治疗和调节菌群等。

积极防治肝功能衰竭相关的并发症：包括脑水肿、肝性脑病、感染、低钠血症、顽固性腹水、急性肾功能损伤、肝肾综合征、出血或肝肺综合征等。

人工肝支持治疗：人工肝支持系统是治疗肝功能衰竭有效的方法之一，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。

通俗地讲，就是利用外在的装置和技术（即人造的肝脏），来暂时替代（而非永久性）机体内部的“化工厂”（即已功能衰竭的病肝），以行使“化工厂”原本的部分功能（而非全部），从而尽量维持机体功能的正常运转和生命的延续。

但是，由于人工肝治疗仅仅能够起到暂时替代肝脏部分功能的作用，而并不能永久地替代且无法发挥肝脏的全部功能，这就使得在临床上肝功能衰竭患者真正通过人工肝而得以痊愈的比例并不高，其预后往往与其年龄、肝脏损伤程度、再生能力及救治时机等因素有关。在这种情况下，肝脏移植手术也就成为肝功能衰竭患者的另外一项（也许是唯一）选择！

肝功能衰竭，肝脏移植？

如上文所述，对肝功能衰竭的患者而言，包括人工肝在内等各种内科治疗的疗效都比较有限，而肝脏移植手术因其具有较高的手术成功率及远期存活率，已经成为彻底治愈中晚期肝功能衰竭最有效的挽救性治疗手段。

1.并非所有的肝功能衰竭患者都需要直接考虑肝脏移植手术

对于已经出现肝功能衰竭的患者，必须先接受积极内科综合治疗或人工肝治疗，而非一经诊断，就直接考虑肝脏移植手术；只有那些疗效欠佳无法通过上述方法好转或恢复者（多为合并肝硬化等慢性肝病或伴有其他脏器功能衰竭的中晚期肝功能衰竭），才需要考虑肝脏移植。

如果接受内科保守治疗后肝功能衰竭得以痊愈的话，当然是皆大欢喜了，对吧？但是，由于肝功能衰竭可能导致病情进展迅速而出现严重的不良后果，临床医生往往会建议肝功能衰竭患者“两手准备”，即在积极接受内科保守治疗的同时，及时进行肝脏移植手术的术前评估及登记，等待合适的器官捐献供体，毕竟，对于肝功能衰竭的患者而言，诊治的时机是非常重要的。

2.并非所有的肝功能衰竭患者都适合接受肝脏移植手术

对于急性/亚急性肝衰竭、慢性肝功能衰竭患者而言，MELD 评分是评估肝移植的主要参考指标，MELD 评分在15～40 分，是肝移植的最佳适应证。

对于合并肝癌的肝功能衰竭患者而言，应符合肿瘤无大血管侵犯、累计肿瘤直径不超过8 厘米，或累计肿瘤直径超过8 厘米、术前AFP 不超过400 纳克/毫升且组织学分级为高/中分化等条件。

符合以上条件的肝癌患者，与超出以上标准的患者相比，其接受肝脏移植手术的性价比更高，术后复发率更低，远期预后也更好。

肝脏移植本身还具有以下一些禁忌证：

①4 个及以上器官（肝、肾、肺、循环、脑）功能衰竭。

②脑水肿并发脑疝。

③循环功能衰竭，需要2 种及以上血管活性物质维持，且对血管活性物质剂量增加无明显反应。

④肺动脉高压，平均肺动脉压力超过50 毫米汞柱。

⑤严重的呼吸功能衰竭，需要最大程度地通气支持（吸入氧浓度不低于0.8，高呼气末正压通气）或者需要体外膜肺氧合支持。

⑥持续严重的感染，细菌或真菌引起的败血症，感染性休克，严重的细菌或真菌性腹膜炎，组织侵袭性真菌感染，活动性肺结核等。

⑦持续的重症胰腺炎或坏死性胰腺炎。

⑧营养不良及肌肉萎缩引起的严重的虚弱状态等，需谨慎评估肝移植。

3.并非所有的肝功能衰竭患者，都能够及时地接受肝脏移植手术

据《肝功能衰竭诊治指南（2018 年版）》，对于慢加急性肝衰竭（即在慢性肝病基础上，短期内出现急性肝功能失代偿和肝功能衰竭临床表现）的患者，如经过积极的内科综合治疗及人工肝治疗后分级为2～3 级的患者，如CLIF-C 评分低于64 分，则建议在28 天内尽早行肝移植。由此可见，肝脏移植的时机显得十分重要，对肝功能衰竭患者更是如此，尤其是在器官捐献供体仍极为紧缺的当下。因此，接受亲属间器官捐献肝移植或劈离式肝脏移植手术，则在一定程度上成为更为优先的选择。

对于肝功能衰竭患者而言，由于其病情变化较为迅速，往往又合并多种并发症，内科治疗难度较大，预后也较差，这就使得主管的医务人员和家属都应该充分认识到：

1.积极配合医务人员，接受包括去除病因、对症治疗和人工肝等内科保守治疗。

2.密切监测病情变化，如果患者症状或临床指标未有好转甚至还存在恶化趋势的话，则应积极进行肝脏移植的术前评估。